急腹癥的急救與護理 寶雞市中心醫院急診科任寶玲 CompanyLogo 概念 急腹癥是指在一周內發生的 由各種原因所致的腹腔內 盆腔和腹膜后組織和臟器發生了急劇的病理變化 從而產生以腹部為主要癥狀和體征 同時伴有全身反應的臨床綜合征 急性腹痛發病率占急診就診人數的15 20 如果把婦產科急腹癥相加可達就診人數的1 4左右 美國每年500萬患者因腹痛就診 占急診的5 10 急腹癥是以急性腹痛為特征 常伴有胃腸功能紊亂 急性全身癥狀 具有起病急 發展快 癥狀重 變化多 病因復雜的特點 一旦診斷延誤 治療不當 會給患者帶來嚴重危害 甚至死亡 CompanyLogo 分類 按學科分類 CompanyLogo 分類 按病變性質分類 1 感染性 炎性 急腹癥2 破裂或穿孔性急腹癥3 梗阻或絞詐性急腹癥4 出血性急腹癥5 缺血性急腹癥6 損傷性急腹癥7 腫瘤性急腹癥8 功能紊亂及全身性疾病所致急腹癥 CompanyLogo 分類 按神經機制分類 CompanyLogo 病理生理 腹部的神經分為脊髓神經和自主神經 包括交感神經和副交感神經 人體腹部神經由下6對胸神經及第1腰神經支配 T6 L1 脊髓神經管理腹壁的運動和感覺 自主神經管理內臟的神經和感覺 痛覺纖維隨交感神經傳導到中樞 從腹壁來的感覺神經和從內臟傳入的感覺神經纖維均匯集于脊髓的后根 內臟的感覺神經隨交感神經的傳入纖維進入脊髓的背根 與某一皮膚區域傳入的感覺神經 在脊髓灰質的同一區域內替換神經元 再到脊髓對側的白質內 隨脊髓丘腦束上升至背側丘腦內再替換神經元 最后傳達到大腦皮質的軀體感覺區 在這一感覺通路上 由腹部臟體傳來的沖動將會提高相應脊髓中樞的興奮性 從而影響鄰近的中樞 因此 內臟的疼痛通常反映在同一脊神經節后根神經所支配的皮膚感覺區 CompanyLogo 診斷 1 腹痛的特點 CompanyLogo 診斷 1 腹痛的特點 發生的緩急 由輕到重 多為炎性病變 突發疼痛 迅速加重 多為實質臟器破裂 空腔臟器穿孔 扭轉 梗阻 絞榨 如急性腸扭轉 絞榨性腸梗阻等 程度 一般與病變性質一致 如炎癥 則腹痛較輕 管腔梗阻引起的絞痛非常劇烈 但最激烈的 頻死樣的疼痛 常引起神經源性休克 如十二指腸 腹主動脈瘤破裂 絞榨性腸梗阻 老年人對疼痛反應較差 伴隨癥狀 惡心 嘔吐 腸功能改變 CompanyLogo 診斷 2 既往史 以前的疾病史或手術史對腹痛的診斷也很有價值 即可排除已根除內臟的疾病 對此次腹痛的診斷也有幫助 如已行膽囊切除術者可排除膽囊結石和膽囊炎 有膽管手術史者 應考慮殘余結石或復發結石 消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史 粘連性腸梗阻有腹部手術史 準確的月經史對診斷宮外孕 卵巢濾泡或黃體破裂有重要意義 CompanyLogo 診斷 3 檢查方法 1 體格檢查 2 實驗室檢查 3 診斷性腹腔穿刺 4 診斷性腹腔灌洗 5 X線檢查 6 B超檢查 7 CT檢查 8 動脈造影 9 腹腔鏡 10 磁共振胰膽管造影 MRCP CompanyLogo 診斷 特變注意的情況 1 注意一些病人的特殊性 老年人各種功能減退 如抵抗力弱 反應差 自覺癥狀和體征都不典型 如腹痛輕 壓痛和腹肌緊張不明顯 但實際腹腔病變已很嚴重 兒童患者不懂事 不易與醫師合作 對問診應答常不明確 婦女急腹癥很多 各有其特殊性 因此詢問病史要詳細 全面 2 腹部外傷要警惕遲發性癥狀出現 特別是在搶救群體傷員時 急救人員往往忙于明顯重傷員 而忽視觀察癥狀較輕者 一旦回家后發生急性腹痛 難以及時搶救 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 1 感染性 炎性 急腹癥 1 起病相對較慢 由輕漸重 2 持續性腹痛 進行性加重 3 炎癥波及腹膜時出現腹膜刺激癥 肌緊張 壓痛 反跳痛 4 早期出現全身感染征象 發熱 寒戰 脈快 白細胞增高 5 腹腔穿刺或灌洗可抽出炎性滲液 6 可有明顯的胃腸道刺激癥狀 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 2 穿孔性急腹癥由潰瘍 外傷 炎癥或腫瘤侵蝕等導致空腔臟器破裂所致 其特點如下 1 發病突然 腹痛劇烈 呈刀割樣 持續性 范圍廣 2 有明顯的腹膜刺激癥 多呈板狀腹 常伴有休克 3 常見膈肌下游離氣體和移動性濁音 4 腸鳴音消失 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 3 梗阻性急腹癥腸道 膽道 輸尿管等空腔管道內結石 異物 腫瘤及位置的改變等因素阻塞 腔內壓力增高促使管墻壁平滑肌強烈收縮 甚至發展到血供障礙 繼發性缺血 壞死等病變 即發生腹痛 其特點如下 1 起病急驟 早期呈陣發性腹部絞痛 繼之呈持續性腹痛 陣發性加重 2 惡心 嘔吐 早期是反射性 后期是逆流性 3 臟器梗阻可出現特有征象 如幽門梗阻出現胃型 蠕動波 上腹振水音 腸梗阻出現腹脹 肛門停止排便排氣 4 多伴有水電解質 酸堿平衡失調 休克或膿毒血癥 5 絞榨時有腹膜刺激征象 腹腔內出血性滲出 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 4 出血性急腹癥腹腔內實質臟器或血管因外傷或病變發生破裂引起腹腔內大出血 積血刺激導致急性腹膜炎 但腹膜刺激征較輕 以急性失血為主要表現 其特點如下 1 發病急 腹痛為持續性 沒有炎癥性或穿孔性腹痛劇烈 2 腹膜刺激征較輕 3 常有移動性濁音 腹穿可抽出不凝血液 4 較早出現失血性休克征象 5 B超可探出腹腔內液性暗區及受損傷的臟器 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 5 缺血性急腹癥 1 腸系膜血管栓塞為基本病理變化 多見于60歲以上患者 既往有房顫 動脈硬化 或冠心病史 2 既往可能有慢性腸系膜上動脈動脈供血不足癥狀 3 突發劇烈疼痛 早期腹部體征微輕 4 常伴有酸中毒 5 可有頻繁干嘔和粘液血便 6 當腸管缺血壞死時有急性彌漫性腹膜炎變現 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 6 損傷性急腹癥 1 有外傷史 2 呈急性持續性劇烈疼痛伴有惡心 嘔吐 3 內出血征象 4 腹膜炎 5 腹穿可穿出膿液或消化道內容物或不凝固血液 6 X線檢查可見膈下游離氣體 內臟移位 陰影擴大或消失 7 B超檢查對實質臟器損傷及損傷程度有診斷價值 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 7 腫瘤性急腹癥腹腔腫瘤病人的腹痛是惡性腫瘤的晚期癥狀 空腔臟器的惡性腫瘤因已侵犯到壁腹膜 腸系膜根部或并發梗阻或穿孔而至腹痛 實質性臟器的惡性腫瘤則為侵犯到腹膜或腹膜神經叢所致 CompanyLogo 急腹癥的臨床特點 8 功能紊亂及全身疾病所致急腹癥 1 常有精神因素或全身疾病史 如糖尿病 2 腹痛為明確定位 呈間歇性 一過性或不規則性 3 腹痛雖嚴重 但體征輕 腹軟 無固定壓痛和反跳痛 如胃腸痙攣 CompanyLogo 腹痛患者的護理 腹痛的急救和護理 癥狀護理 嚴密觀察病情變化 維持體液平和有效循環 飲食指導 1 對癥護理 腹痛未明確診斷前禁用鎮痛藥 防止因使用鎮痛藥物而掩蓋病情 一經確診 可針對性地采取鎮痛措施 以減輕痛苦 急腹癥病人應禁食 有梗阻癥狀者給予胃腸減壓 2 嚴密觀察病情變化 觀察并記錄生命體征的變化 注意神情醫 學教育網搜集整理 體態 皮膚及四肢溫度 觀察腹部體征 一旦出現腹膜刺激征 懷疑腸梗阻或出現休克時 應迅速采