中國 一五四中心醫院 自身免疫性腦炎 許遠海 診斷治療的專家共識 2017年 摘要 腦炎是腦實質彌漫性或多發性炎癥病變導致的神經功能障礙 病理累及灰質與神經元為主 可累及白質和血管 自身免疫腦炎 AE 指免疫介導的腦炎 AE合并腫瘤者稱為副腫瘤AE 副腫瘤AE符合邊緣性腦炎者稱副腫瘤邊緣性AEAE占腦炎病例10 20 以抗NMDAR腦炎最為常見 80 其次為抗LGH GABABR 副腫瘤性邊緣性腦炎靶點系自身抗體針對神經元細胞內抗原 AE靶抗原位于神經元細胞表面 主要通過體液免疫機制引起相對可逆性神經元功能障礙 提示二者有差異 中華醫學會神經病學分會組織相關專家形成本共識 序言 AE根據抗神經元抗體和相應臨床綜合征分三種類型1 抗NMDAR N 甲基 D天冬氨酸受體 腦炎 臨床表現符合彌漫性腦炎特征 與經典邊緣性腦炎不同 2 邊緣性腦炎 臨床三主癥 精神行為異常 近記憶障礙和癲癇發作臨床 腦電圖及影像學符合邊緣受累 腦脊液提示腦炎改變 抗LGH 抗富含亮氨酸膠質瘤失活蛋白 抗GABABR 氨基丁酸B型受體 抗體 抗AMPAR 異噁唑丙酸受體 抗體相關腦炎符合邊緣性腦炎 3 其它AE綜合征 包括莫旺氏綜合征 抗多巴胺2型受體抗體等相關腦炎 臨床表現 1 前驅癥狀 發熱 頭痛等 2 主要癥狀 精神行為異常 近記憶減退 癲癇發作 認知障礙 言語運動障礙 不自主運動 意識水平下降 自主神經功能障礙等 3 其癥狀 睡眠障礙 CNS局灶性損害 周圍神經及神經肌肉接頭受類推薦意見 抗神經元表面蛋白抗體相關AE包括抗NMDAR腦炎 邊緣性腦炎 與其他AE綜合征 AE合并腫瘤者屬于副瘤性AE 抗NMDAR腦炎表現癥狀多樣且全面彌漫性腦炎 抗LGH 抗GABABR與抗AMPAR主要累及邊緣系統 臨床分類與表現 一般診斷流程與診斷標準 一 AE診斷流程 根據臨床表現 CSF 神經影像及腦電圖確定其患腦炎 繼而據抗體檢測診斷程序見表 1 二 AE診斷標準 一 診斷條件1 臨床表現 急性或亞急性起病 3月 具備以下1個或幾個癥狀 邊緣系統癥狀 近事記憶減退 癲癇發作 精神行為異常 腦炎綜合征 彌漫或多灶腦損害表現 基底節或下丘腦受累表現 精神障礙為非器質性 2 輔助檢查 CSF異常 細胞數 5 呈淋巴性炎癥 或寡克隆帶陽性 神經影像或電生理異常 MRI邊緣T2或FLAIR異常 或PET邊緣代謝改變 或腦電圖局灶性癲癇或癇樣放電 位于顳葉或顳葉以外 或彌漫或多灶慢波節律 與AE相關特定類型腫瘤 如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌等 3 抗神經元表面抗原的自身抗體陽性 4 合理排除其它病因 二 診斷標準包括可能AE與確診AE 可能AE須符合上述1 2 4條 確診符合1 2 3 4條推薦意見 AE診斷要符合臨床表現 CSF 神經影像學 腦電圖和抗神經元表面抗體陽性是確診依據 自身免疫性腦炎診斷評估程序病史 包括一般情況 過去史 現病史 體征 高級神經功能 腦干 小腦 錐體外系體征和腦膜刺激征等 一般內科體征 臨床評分 改良Rankin 格拉斯哥昏迷評分血液檢查 血常規 生化 血沉 甲狀腺功能和相關抗甲狀腺抗體等X線與超聲 胸片 胸CT 盆腔CT或超聲 睪丸超聲腦電圖 神經影像學 頭部MRI與增強PET 頭及全身CSF 壓力 細胞數 生化 寡克隆帶抗神經元抗體 腦脊液與血清同時檢測 各型AE臨床 診斷 與鑒別診斷 一 抗NMDAR腦炎 1 臨床特點 兒童 青年多見 急性起病 2周內達高峰 臨床表現符合前述各型共有癥狀 自主神經障礙包括心動過速 心動過緩 泌蘚涎增多 中樞性低通氣低血壓和中樞性發熱 CNS局灶損害如復視覺共濟失調等 2 實驗室檢查 CSF正常或超過300mmH2O 細胞數正常或輕度升高 寡克隆帶可陽性 抗NMDAR陽性 MRI可無異常或散在皮質 皮質下FLAIR和T2高信號 病灶可超出邊緣系統 PET可見枕葉代謝降低伴額葉 基底節代謝增高 腦電圖呈彌漫或多灶慢波 偶見癲癇波 女性卵巢瘤比例較高 男性合并腫瘤罕見 3 診斷標準 需要符合以下三個條件 下述1項或多項 精神行為或認知異常 癲癇發作 言語障礙 運動障礙 不自主運動 意識水平下降 自主神經功能障礙 抗NMDAR陽性 合理地排除其它病因 二 抗LGH抗體相關腦炎1 臨床特點 多見中老年 男多于女 急或亞急性起病 精神行為異常 近記憶障礙和癲癇發作 癲癇發作前兆以樹毛發作 面臂肌張力發作為其特征性 部分患者有睡眠障礙 小腦共濟失調 頑固低血鈉綜合征 2 實驗室檢查 CSF壓力多正常 細胞數正常或稍高 寡克隆帶可陽 性 頭顱MRI單或雙側海馬杏仁核高信號 PET可見顳也與基底節區高代謝 21 30 發作期腦電圖異常 3 診斷標準 有上述癥狀和實驗室檢查 抗LGH抗體陽性抗GABABR抗體相關腦炎 1 臨床特點 多見中老年 男多于女 急性起病數天數周達高峰 精神行為異常 近記憶障礙和癲癇發作 癲癇發作全面痙攣性發作迅速進展為持續狀態 少部分患者有睡眠障礙 小腦共濟失調合征 2 實驗室檢查 CSF壓力多正常 少數增高 細胞數正常或稍高 寡克隆帶可陽性 腦電圖可見顳源性彌漫或散在分布慢波 1 3合并小葉肺癌 3 診斷標準 上述癥狀和和實驗室檢查及抗GABABR抗體陽性 四 抗CASPR2抗體相關腦炎 罕見五 抗LGLN5其它AE綜合征 罕見 各型AE臨床 診斷 與鑒別診斷續1 各型AE臨床 診斷 與鑒別診斷續2 六 鑒別診斷 感染性疾病包括病毒性 細菌性 真菌性 寄生蟲性腦炎等 代謝性腦病包括Wernicke腦病 肝性腦病 肺性腦病以及青霉素 喹諾酮及化療藥物引起的腦病 橋本氏腦病 中樞性腦瘤包括原發或癌轉移 遺傳性腦病包括線粒體腦病 腎上腺腦白質營養不良等 神經系統變性病包括路易體癡呆等 推薦意見 綜合臨床表現 腦脊液學 以特異抗體為確診依據 治療 一 免疫治療一線免疫治療包括激素 靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換 二線治療包括利妥昔抗與IV環磷酰胺 三線長程免疫治療包括馬替麥考酚酯 治療續1 1 糖皮質激素 先沖擊 甲潑尼松龍1000mg d 連滴3d 續500mg d 3d 繼40 80mg d 2周 之后口服 每2周減5mg 6月一個療程 減量注意病情波動與復發 2 IVIg 2g kg 分3 5天靜滴 重者合用激素 2 4周可重復 3 血漿置換 IVIg后不宜血漿置換 腦脊液抗體陽性效果待證實 4 利妥昔單抗 375mg 平方米 每周1次 共3 4次 至清除外周血CD20細胞為止 5 環磷酰胺 750mg 平方米 靜滴 1小時 4周1次 病情緩解停用 6 馬替麥考酚酯 口服1000 2000mg 至少1年 主要用于復發 7 環磷酰胺 口服100mg d 至少1年 二 腫瘤治療 按專科常規 期間 需要維持對AE的免疫治療三 癲癇治療 按常規治療 持續狀態可用丙泊酚 恢復期不需維持 四 精神癥狀控制 按精神專科常規 宜選用新型抗精神病藥物 預后 AE總體預后良