內科護理學 心力衰竭病人的護理 學習目標 掌握 1 慢性心力衰竭的誘因 評估重點 主要護理問題及護理措施 保健指導 2 急性肺水腫的臨床表現與處理 熟悉 慢性心力衰竭的病因 臨床表現 心功能分級 有關檢查及治療要點 了解 心力衰竭的臨床分類 發病機制 診斷要點 預后 定義 心力衰竭 heartfailure 是由于各種器質性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導致的一種復雜的綜合征 臨床類型 急性按其發展速度慢性左心衰竭按其發生的部位右心衰竭全心衰竭 慢性心力衰竭 1 基本病因 原發性心肌損害 心臟負荷過重 容量負荷 壓力負荷 慢性心力衰竭 2 可能誘發或加重心力衰竭的因素 1 感染以呼吸道感染為最常見 2 身心過勞 3 嚴重心律失常快速型心律失常 4 血容量增加 5 其他藥物使用不當 環境與氣候的突變 合并甲狀腺功能亢進癥 貧血 肺栓塞 妊娠及分娩等 急性心力衰竭 定義 是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著 急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥 臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫 由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環壓力驟然升高而導致急性肺水腫 急性心力衰竭 基本病因 與冠心病有關的急性心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂 室間隔破裂穿孔等 感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流 其他 如嚴重心律失常 尤其是快速型心律失常 輸液過多 過快等 病理生理 一 Frank Starling機制 病理生理 二 心肌肥厚心肌纖維增多 細胞數并不增多 心肌肥厚 向心性肥大 離心性肥大 病理生理 三 神經內分泌激活交感神經興奮性增強 NE腎素 血管緊張素系統激活 腎素 A II和ALD心鈉肽 ANP 和腦鈉肽 BNP 精氨酸加壓素 AVP 分泌增多內皮素 ET 病理生理與其臨床表現的關系 呼吸困難 心輸出量不足 體循環淤血 肺循環淤血 勞力性呼吸困難夜間陣發呼吸困難端坐呼吸 氣體交換受損活動無耐力 病理生理與其臨床表現的關系 呼吸困難 心輸出量不足 體循環淤血 肺循環淤血 肺水腫 潛在并發癥 病理生理與其臨床表現的關系 呼吸困難 心輸出量不足 體循環淤血 肺循環淤血 肺水腫 體液過多有皮膚完整性受損的危險 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛肝功能異常 病理生理與其臨床表現的關系 呼吸困難 心輸出量不足 體循環淤血 肺循環淤血 肺水腫 活動無耐力 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛肝功能異常 皮膚蒼白發紺 疲乏無力失眠嗜睡 尿量 心源性休克 體液過多 潛在并發癥 病理生理與其臨床表現的關系 呼吸困難 心輸出量不足 體循環淤血 肺循環淤血 肺水腫 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛肝功能異常 皮膚蒼白發紺 疲乏無力失眠嗜睡 尿量 心源性休克 慢性左心衰竭錄像 慢性右心衰竭錄像 肝腫大 心功能分級 NYHA 1928 I級 病人患有心臟病但體力活動不受限制 級 心臟病病人體力活動輕度受限 級 心臟病病人體力活動明顯受限 IV級 心臟病病人不能從事任何活動 休息時亦有癥狀 體力活動后加重 心功能分級 AHA 2001 A級 無心血管病的客觀依據B級 客觀檢查提示有情度心血管病C級 有中度心血管病的客觀證據D級 有嚴重心血管病的表現 實驗室和其他檢查 1 胸部X線檢查2 超聲心動圖3 心電圖檢查4 心導管檢查 左心衰竭時可有肺門陰影增大 肺紋理增加等表現 右心衰竭的病人可見右心室增大 有時伴胸腔積液表現 心臟和大血管正常X線改變 后前位 升主動脈及上腔靜脈 右心房 下腔靜脈 主動脈弓 肺動脈段 左心室 心臟大血管基本病變 左心室增大 心臟大血管基本病變 肺充血 肺動脈高壓 肺泡性水腫 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心臟大血管基本病變 心力衰竭 實驗室和其他檢查 1 胸部X線檢查2 超聲心動圖3 心電圖檢查4 心導管檢查 提示心腔大小變化 心瓣膜結構及功能情況 利用M型 二維 多普勒超聲技術判斷心臟的收縮功能和舒張功能 二尖瓣開放面積縮小 心臟彩超 觀察心臟的結構功能變化 二尖瓣曲線回聲增粗 反光增強 EF斜率減慢 A峰逐漸消失 為城垛樣曲線舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向 實驗室和其他檢查 1 胸部X線檢查2 超聲心動圖3 心電圖檢查4 心導管檢查 可有左心室肥厚勞損 右心室肥大等心電圖改變 實驗室和其他檢查 1 胸部X線檢查2 超聲心動圖3 心電圖檢查4 心導管檢查 測定肺毛細血管楔壓 PCWP 心排出量 CO 心臟指數 CI 中心靜脈壓 CVP 其中PCWP反映左心功能狀況 CVP反映右心功能狀況 治療 一 病因治療1 去除基本病因2 去除誘發因素 治療 二 減輕心臟負荷1 休息及鎮靜劑的應用2 控制鈉鹽攝入3 水分的攝入4 利尿劑的應用5 血管擴張劑的應用 治療 三 加強心肌收縮力1 洋地黃類藥物的應用2 非強心甙類正性肌力藥 治療 四 急性左心衰竭的處理 1 坐位 雙腿下垂 2 吸氧 氧氣宜通過50 乙醇給氧 3 嗎啡或哌替啶 4 強心劑 5 快速利尿 6 血管擴張劑 7 氨茶堿 8 地塞米松 1 病史 心衰的病因和誘因 病程發展經過 心理 社會評估 2 身體評估 一般狀態 心肺及與左右心衰相關的體征 3 實驗室及其他檢查 重點了解胸部X線檢查 超聲心動圖 心電圖檢查等 定期檢查電解質 血氣分析以判斷有無電解質和酸堿平衡失調 護理評估 1 氣體交換受損與左心衰竭致肺循環淤血有關 2 活動無耐力與心排血量下降有關 3 體液過多與右心衰竭致體循環淤血 鈉 水潴留有關 4 潛在并發癥 洋地黃中毒與應用洋地黃過量有關 護理診斷 護理措施 一 減輕心臟負荷 增加心排血量1 適當安排休息與活動2 飲食 保持大便通暢 用藥按醫囑使用 加強心理護理 減輕焦慮 活動指導 心功能 級 不限制病人一般的體力活動 但要避免劇烈運動和重體力勞動 心功能 級 體力活動應適當限制 增加午睡時間 強調下午多休息 可做輕體力工作和家務勞動 心功能 級 一般的體力活動應嚴格限制 每天休息時間要充分 增加臥床休息的時間 可以自理日常生活或在他人協助下自理 心功能 級 絕對臥床休息 護理措施 二 緩解呼吸困難1 給予氧氣吸入 2 病人取半臥位或端坐位 3 控制輸液量和速度 4 鼓勵病人在心功能改善后盡早活動 以增加肺活量 注意保暖 保持呼吸道通暢 防止呼吸道感染 護理措施 三 用藥的護理 洋地黃1 易致洋地黃中毒的原因低血鉀癥 如嘔吐 腹瀉及使用利尿劑等引起 嚴重的肝 腎疾病 原發性的心肌疾病 甲狀腺功能低下和低鎂血癥 高鈣血癥等均會改變心臟對藥物的敏感性 易引起洋地黃中毒 洋地黃血藥濃度與藥效和毒性的關系 護理措施 2 洋地黃中毒的表現1 心血管系統快速型心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現 2 消化系統食欲不振 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等 常是洋地黃中毒的首發癥狀 3 神經系統頭痛 頭暈 嗜睡 抑郁 對刺激過敏 疲乏無力 視力模糊 黃視 綠視等 護理措施 3 洋地黃中毒的處理1 停用洋地黃 2 如血鉀低應補充鉀鹽 可口服或靜脈補充氯化鉀 同時停用排鉀利尿劑 3 糾正心律失常 如血鉀不低的快速性心律失常 首選利多卡因或苯妥英鈉 心率