小兒腹瀉病 diarrhea 大理學院醫學院兒科教研室和艷紅 1 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防 2 定義 是一組由多病原 多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的消化道綜合征 發病率居小兒感然性疾病中的第二位 僅次上感 6月 2歲發病率高 1歲以內占半數 是我國重點防治四病之一 3 按病因分 按病程分 按腹瀉程度分 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 急性 2月 輕度腹瀉 重度腹瀉 腹瀉分類 按病理分 滲透性分泌性滲出性腸道功能異常 4 我國50年來診治的主要成就 大大降低了小兒急性腹瀉病的病死率更加理性地治療小兒腹瀉病 5 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防 6 流行病學 醫療衛生條件差的發展中國家 腹瀉是小兒死亡的第一原因1986年 5歲以下10287小兒調查 發病率 農村 201 46 城市 北京 45 3 7 平均年發病次數 農村 2 01 0 03次 人 城市 北京0 45 0 03次 人 1歲內最高38 65 1 2歲32 29 8 病原體農村 致瀉性大腸桿菌 輪狀病毒 志賀菌 空腸彎曲菌北京 輪狀病毒 致瀉性大腸桿菌 志賀菌 沙門氏菌 9 本課內容 前言易感因素病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 10 嬰幼兒消化系統發育不成熟生長發育快 胃腸道負擔重機體防御功能差 胃酸偏低血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA較低 一 內因 易感因素 11 腸道菌群失調人工喂養的影響 比母乳喂養兒腸炎感染機會高10倍 12 一 腸道內感染1 病毒感染 寒冷季節的嬰幼兒腹瀉80 由病毒感染引起 輪狀病毒 諾沃克病毒 柯薩奇病毒等 二 感染因素 13 糞便中的輪狀病毒顆粒 常溫下存活7個月 耐酸 不能被胃酸破壞 20 C可長期保存 14 2 細菌感染 致腹瀉大腸桿菌致病性enteropathogenicE coliEPEC產毒性enterotoxigenicE coliETEC侵襲性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 15 空腸彎曲菌 三個亞型 空腸 結腸 胎兒亞型耶爾森菌 侵襲及分泌型腹瀉 其他 沙門菌 鼠傷寒 變形桿菌 綠膿桿菌 金黃色葡萄球菌 克雷伯菌等 16 3 真菌感染 念珠菌等 小兒以白色念珠菌多見4 寄生蟲感染 藍氏賈第鞭毛蟲 阿米巴原蟲 17 二 腸道外感染 中耳炎 上呼吸道感染 肺炎 泌尿系感染 皮膚感染等 通過發熱 釋放毒素 抗生素治療 直腸局部激惹等作用并發腹瀉 18 三 抗生素相關性腹瀉 AAD 減少碳水化合物轉運降低乳糖酶水平菌群失調 19 三 非感染因素 1 飲食因素 喂養不當過敏性腹瀉原發性或繼發性雙糖酶 乳糖酶 缺乏或活性降低2 氣候因素 20 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 21 感染性腹瀉1 病毒性腸炎 滲透性腹瀉2 細菌性腸炎腸毒素性腸炎 分泌性腹瀉侵襲性腸炎 滲出性腹瀉非感染性腹瀉主要是飲食不當所致 腸道功能異常性腹瀉 發病機制 22 滲透性腹瀉 腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質 分泌性腹瀉 腸腔內電解質分泌過多 滲出性腹瀉 炎癥所致的液體大量滲出 腸道功能異常性腹瀉 腸道運動功能異常 23 圖2病毒性腸炎的發病機理 病毒入侵小腸黏膜絨毛上皮細胞并復制 黏膜受累 絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹 紊亂并脫落 線粒體內質網膨脹 雙糖酶活性下降 載體減少 消化吸收面積減少 雙糖 乳糖 吸收減少 葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙 糖 脂肪吸收減少 1分子乳糖 6分子乳酸 滲透壓增加 水樣腹瀉 1 病毒感染腹瀉機理 24 輪狀病毒致病機理 最常見的腹瀉病因 1 小腸粘膜上皮細胞受損 腸絨毛細胞 微絨毛 毀壞 對水 電解質吸收減少2 腸黏膜細胞的雙糖酶活性降低3 葡萄糖Na 載體減少 葡萄糖促使小腸細胞對Na 的吸收作用減少 25 圖3腸毒素性腸炎的發病機理 產毒性大腸桿菌 產毒性大腸桿菌 在小腸上部 通過菌毛上的粘附因子 附著到小腸黏膜上繁殖 腸毒素 不耐熱腸毒素 耐熱腸毒素 腺苷酸環化酶 鳥苷酸環化酶 細胞內ATP 抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na Cl和水 并促進Cl分泌 腸液中Na Cl和水的總量增多 超過結腸吸收限度 大量水樣腹瀉 激活 激活 cAMP GTP cGMP Labiletoxin LT Stabletoxin ST 腸毒素 26 圖4侵襲性腸炎的發病機理 侵襲性細菌 小腸黏膜 直接侵入 結腸黏膜 腹痛 里急后重 大便含有粘液 大量白細胞 紅細胞 黏膜充血 水腫 潰瘍 炎癥反應 刺激直腸和肛門括約肌 細菌直接侵襲作用 炎性變化明顯 27 圖5飲食不當引起的腹瀉的發病機理 食物質 量不當 消化功能障礙 食物積滯在上消化道 腸道下部細菌上移繁殖內源性感染 分解食物 發酵 腐敗 有機酸 乳酸 乙酸 胺類 腸腔內滲透壓增高 肝解毒功能不全 毒素進入血循環 腸蠕動增強 中毒癥狀 腹瀉 脫水 電解質紊亂 酸中毒 胃酸度下降 非感染 28 2019 12 28 29 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 30 臨床分期 急性腹瀉 病程 月 臨床表現 31 急性腹瀉 輕型 飲食因素 腸道外感染多見 胃腸道癥狀為主 大便次數增多 10次 日 無脫水及全身中毒癥狀 32 重型 多由腸道內感染引起 急性起病 胃腸道癥狀較重 大便次數增多 10次 日 有脫水 電解質紊亂及全身中毒癥狀 33 臨床表現 脫水代謝性酸中毒電解質紊亂 胃腸道癥狀 水 電解質酸堿平衡紊亂 腹瀉嘔吐腹痛 34 重度脫水表現 35 幾種不同病原所致的腸炎 輪狀病毒腸炎諾沃克病毒性腸炎產毒性大腸桿菌腸炎侵襲性大腸桿菌腸炎出血性大腸桿菌腸炎金黃色葡萄球菌腸炎偽膜性小腸結腸炎 抗生素誘發 白色念珠菌 36 幾種不同病原所致的腸炎 秋 冬季最常見的腹瀉糞 口或呼吸道傳播6 24月小嬰兒伴發熱 上感 嘔吐大便 三多 次數多 量多 水分多 黃色水樣或蛋花湯樣 少量粘液自限性疾病 病程3 8天易脫水 電解質紊亂全身中毒癥狀輕 輪狀病毒腸炎 37 幾種不同病原所致的腸炎 幼兒腹瀉的主要病原體多發于夏季起病急 腹瀉 嘔吐 黃色水樣或蛋花湯樣便 量多 少量粘液自限性疾病 病程3 7天大便常規 無白細胞大便培養確診 產毒性大腸菌腸炎 38 幾種不同病原所致的腸炎 多發于夏季各年齡期 營養不良 人工喂養 起病急 高熱 腹痛 嘔吐 粘液膿血便 里急后重全身中毒癥狀重大便常規 RBC WBC 巨噬細胞 膿細胞大便培養 侵襲性大腸菌腸炎 39 幾種不同病原所致的腸炎 常并發于其他感染 鵝口瘡大便 黃色稀便 泡沫多 帶粘液 豆腐渣 樣大便鏡檢 有真菌孢子體及菌絲 白色念珠菌腸炎 40 遷延性 慢性腹瀉 屬疑難病 病因復雜 感染 過敏 酶缺陷 免疫缺陷 藥物因素 先天畸形 營養不良等 持續腹瀉 腹瀉2周以上 41 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 42 五 診斷 診斷不困難根據臨床癥狀 體征 實驗室檢查及大便的性狀 判斷感染性非感染性 判斷脫水程度性質 判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂 43 大便無或偶見少量白細胞 1 生理性腹瀉 多見于6月以下的小兒 虛胖 腹瀉時間長 大便次數可以達4 8次 日 食欲好 體重增長理想 大便常規正常2 小腸消化吸收功能障礙 過敏性腹瀉 鑒別診斷 44 大便有較多白細胞 細菌性痢疾壞死性腸炎 45 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 46 治療 原則 舊觀點 禁食 抗生素 止瀉劑新原則 預防及糾正脫水 調整飲食 合理用藥 加強護理急性腹瀉 飲食療法 糾正水 電解質及酸堿失衡 47 藥物治療控制感染微生態療法腸黏膜保護劑避免使用止瀉劑4 加強護理 48 遷延性 慢性腹瀉綜合治療1 治療原發病2 預防治療脫水 糾正電解質和酸堿失衡3 營養治療4 藥物療法 1 抗生素 2 微生態療法及止瀉劑 3 補充微量元素和維生素 49 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 50 合理喂養 提倡母乳喂養按時添加輔食養成良好的衛生習慣避免抗生素的濫用接種疫苗集體機構發病時 作好消毒隔離 預防 51 本課內容 前言流行病學病因發病機理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防習題 52 病例 患兒 男 1歲 5天前有發熱咳嗽 治療后好轉 3天前出現腹瀉 10余次 天 為蛋花樣或稀水便 每次量較多 無發熱 近幾日小便明顯減少 煩哭 進食少 12月22日來院就診 查體 T36 5 P120次 分R30次 分體重10Kg 明顯煩躁哭鬧 皮膚彈性差 前囟已閉 眼眶明顯凹陷 哭之淚少 口唇干燥 心肺 腸鳴音10次 分 肢端稍涼 皮膚輕度發花 53 請問 1 該患兒可能診斷是什麼 2 建議做何種實驗室檢查 3 如何治療 54 可能診斷 小兒急性腹瀉并中度脫水實驗室檢查 大便常規 電解質 血氣分析如何治療 補液療法 55 可能診斷 小兒病毒性腸炎并中度脫水實驗室檢查 大便常規 電解質 血氣分析血常規 輪狀病毒抗原 抗體如何治療 補液療法 飲食療法藥物治療