基本公共衛生服務高血壓 糖尿病健康管理服務規范 2019 12 28 1 高血壓 糖尿病的流行現狀 2019 12 28 2 貴州省慢病流行情況 根據我們在部分城市社區和農村的調查結果顯示 我省城市社區15歲以上居民主要慢病的患病率為21 34 其中男性患病率為23 05 女性患病率為19 95 高血壓 冠心病 腦血管病 糖尿病 腫瘤的人群患病率分別為 19 11 2 32 1 87 2 08 0 52 2019 12 28 3 我省農村高血壓 冠心病 腦血管病 糖尿病 腫瘤 慢性阻塞性肺病的人群患病率分別為 27 68 0 17 0 63 0 44 0 13 3 78 在慢病患者中 有16 85 的人患有兩種以上慢病 3 58 的人患有三種以上慢病 2019 12 28 4 近五年來 排在我省死因順位前五位的均是慢性非傳染性疾病 慢性病已成為我省嚴重的公共衛生問題之一 2019 12 28 5 慢病對我國社會經濟的影響 慢病導致醫療費用過快增長 經濟負擔不堪重負 看病貴 看病難問題日益突出 慢病嚴重威脅我國勞動力人口健康 造成巨大社會負擔 2019 12 28 6 慢性病的防治現狀 2019 12 28 7 干預措施在干預社區 35歲人群中篩查高血壓和糖尿病患者并定期隨訪 指導和管理 提高患者的治療率和疾病控制率 在全人群中實施各種形式的健康教育和健康促進活動 其中以定期入戶發放保健知識宣傳材料和隨訪時進行面對面宣傳教育的形式為主 督促人們改變不健康行為和生活方式 有效預防的效果開展加強干預9年來 干預社區腦卒中發病率男性下降51 5 女性下降52 7 同期對照社區男女分別下降7 3 和15 7 干預組的效果顯著高于對照組 2019 12 28 8 主要慢病的共同危險因素 來源 WHO慢病相關危險因素階梯式監測方法 2019 12 28 9 高血壓患者的健康管理 2019 12 28 10 高血壓簡介 原發性高血壓不是單一的病因造成的 而是由多個危險因素共同作用引發的 高血壓也是造成其它心血管疾病發生的主要危險因素 如冠心病和腦卒中 危險因素包括家族史 人口老齡化和高鹽飲食 其它生活方式因素與這些危險因素相互作用 共同促成高血壓的發生 如肥胖 過量飲酒 鉀 鈣 鎂的攝入 壓力以及使用避孕藥 2019 12 28 11 高血壓發病的危險因素 不可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡超重 肥胖性別膳食高鹽 低鉀 低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張 2019 12 28 12 高血壓一級預防 合理營養 減少食鹽和脂肪的攝入肥胖 通過合理營養和體育鍛煉減輕體重戒煙 煙草使用可促使動脈硬化 可能導致高血壓 任何時間戒煙都是有益的 包括主動吸煙和被動吸煙 發現高危人群 鼓勵周期性體檢發現高血壓 并改善危險因素 2019 12 28 13 高血壓管理的具體內容 一 服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外 還需填寫 高血壓患者管理登記薄 高血壓患者隨訪服務記錄表 二 服務對象轄區內35歲及以上居民 原發性高血壓患者 2019 12 28 14 三 服務的重點內容1 35歲及以上居民 每年首診測血壓 2 對第一次發現血壓高于正常值者 若非同日3次血壓測量高于正常 可初步診斷為高血壓 排除繼發性高血壓后 對確診的原發性高血壓患者納入管理 每年至少4次隨訪 填寫 高血壓患者管理登記薄 高血壓患者隨訪服務記錄表 按隨訪內容給以指導 2019 12 28 15 3 對血壓值在130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 每半年測量1次血壓 并給予生活方式指導 4 高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查 空腹血糖為必檢的免費項目 可與隨訪相結合 2019 12 28 16 四 考核指標 一 高血壓患者健康管理率 年內已管理高血壓人數 年內轄區內高血壓患病總人數 100 貴州省高血壓患病率按12 計算 二 高血壓患者規范管理率 按照要求進行高血壓患者管理的人數 年內管理高血壓患者人數 100 2019 12 28 17 三 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達標人數 已管理的高血壓人數 100 五 表格填寫需要說明的問題高血壓患者隨訪服務記錄表 2019 12 28 18 2019 12 28 19 1 體征 其他 指的是陽性體征 2 生活方式指導 除了詢問表格需要填寫的內容外 我們應結合高血壓非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式 開展針對性的干預工作 與患者共同制定干預目標 日飲酒量 適量飲酒有益健康 但我們不提倡高血壓患者飲酒 鼓勵限酒或戒酒 如飲酒則少量 白酒 50ml 天 葡萄酒 100ml 天 啤酒 250ml 天 2019 12 28 20 運動 推薦中等強度運動量 每周3 5次 每次持續時間30分鐘左右 可根據自己的愛好靈活選擇步行 快走 慢跑 游泳 氣功 太極拳等項目 運動時的上限心率 170 年齡 應注意量力而行 循序漸進 攝鹽情況 鈉鹽攝入過多是高血壓發病的主要危險因素 世界衛生組織推薦 每日每人攝入食鹽 6g 2019 12 28 21 心理調整 根據患者主訴和醫生印象選擇對應的選項 告訴患者要保持樂觀情緒 減輕心理負擔 克服多疑心理 糾正不良性格 抵御不良社會因素 進行心理咨詢 音樂療法及自律訓練等 3 輔助檢查 填寫陽性結果 4 用藥情況 藥物名稱填寫的是化學名稱 2019 12 28 22 2型糖尿病患者健康管理服務規范 2019 12 28 23 糖尿病簡介 2型糖尿病危險因素 糖尿病家族史 超重 BMI指數24kg m2 和肥胖 BMI指數 28kg m2 久坐的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇250mg dl 2 82mmol L 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4 0公斤者 以往被診斷為糖耐量低減者 IGT 2019 12 28 24 糖尿病不良后果 患糖尿病15年之后 30 的1型糖尿病患者和20 2型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病 患病20年 50 的患者將會并發外周血管疾病 2019 12 28 25 糖尿病一級預防 通過合理膳食和適量體力活動 鍛煉來保持體重并且防止肥胖 鼓勵合理膳食 更多的攝入膳食纖維 減少鹽和脂肪的攝入 避免吃蛋糕和點心等單糖食物 不吃垃圾食品 通過保持規律的體力活動和鍛煉來預防肥胖 高脂血癥和增強體內胰島素的作用 建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙 糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險 2019 12 28 26 糖尿病管理的具體內容 一 服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外 還需填寫 糖尿病患者管理登記薄 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 二 服務對象 35歲及以上人群 2型糖尿病患者 2019 12 28 27 三 服務的重點內容 一 建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢查 并給予生活方式指導 二 對確診的2型糖尿病患者納入管理 每年至少4次隨訪 填寫 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 糖尿患者病管理登記薄 三 2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查 空腹血糖為必檢的免費項目 可與隨訪相結合 2019 12 28 28 四 考核指標 一 糖尿病患者健康管理率 年內已管理糖尿病人數 年內轄區內糖尿病患病總人數 100 貴州省糖尿病患病率按2 計算 二 糖尿病患者規范健康管理率 按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數 年內管理糖尿病患者人數 100 2019 12 28 29 三 管理人群血糖控制率 最近一次隨訪空腹血糖達標人數 已管理的糖尿病患者人數 100 五 表格填寫需要說明的問題2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 2019 12 28 30 1 體征 其他 填寫的是陽性體征 2 生活方式指導 除了詢問表格需要填寫的內容外 我們應結合糖尿病非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式 開展針對性的干預工作 與患者共同制定干預目標 日飲酒量 限制飲酒量 不超過1 2份標準量 日 一份標準量為285ml啤酒 375ml生啤 100ml紅酒或30ml白酒 約含10g酒精 酒精可誘發使用磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖 2019 12 28 31 運動 體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位 運動增加胰島素敏感性 可以改善血糖控制 有利于減輕體重 糖尿病患者如果能堅持規律的運動12 14年可以顯著降低死亡率 運動治療的原則是適量 經常性和個體化 運動頻率和時間為每周至少150分鐘 2019 12 28 32 主食 飲食和營養治療是糖尿病治療的重要組成部分 也可以說是所有治療的基礎 對飲食和營養不予以足夠的重視 2型糖尿病就不可能