錢軍主任醫(yī)師 教授 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 科主任 博士 碩士生導(dǎo)師中國醫(yī)師學(xué)會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會委員CFDA新藥評選咨詢專家江蘇省醫(yī)學(xué)會乳腺癌學(xué)組委員江蘇省醫(yī)學(xué)會腫瘤分會委員 化療和生物治療分會委員江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤標志委員會常委江蘇省免疫學(xué)會腫瘤診治多學(xué)科協(xié)作學(xué)組副組長中華醫(yī)學(xué)會 美國臨床腫瘤學(xué)會會員 江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范2017年版解讀 2017 04 07蘇州 江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范框架 基本遵循了2011版癌痛診療規(guī)范框架參照國際 國內(nèi) 北京與廣東 診療規(guī)范更新的內(nèi)容增加了門診癌痛患者管理部分在附件部分調(diào)整增加了內(nèi)容 一 概述 增加了疼痛的定義 疼痛所致的后果及規(guī)范更新的目的與意義 以下為增加部分 疼痛是 與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的 不愉快的 感覺和情緒體驗 它是繼心率 血壓 脈搏 呼吸之外的第五大生命體征 疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛 慢性疼痛是一種疾病 長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu) 導(dǎo)致疼痛疾病的進展和愈加難以控制 及早控制疼痛 可以避免或延緩這一過程的發(fā)展 原衛(wèi)生部制定并發(fā)布了癌癥疼痛診療規(guī)范 2011年版 自該文件發(fā)布以后 在國家各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下 通過醫(yī)護人員的努力 癌痛診療水平有了較大的提高 為了能更好地適應(yīng)這種現(xiàn)狀 進一步規(guī)范江蘇省內(nèi)癌痛診療行為 特參照原衛(wèi)生部發(fā)布的 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011年版 制定 江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范 2017年版 二 癌痛病因 機制及分類 一 癌痛病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤相關(guān)性疼痛 二 癌痛機制與分類按病理生理學(xué)機制傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛按發(fā)病持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛 三 癌痛評估 是合理 有效進行止痛治療的前提應(yīng)當(dāng)遵循的原則常規(guī)量化全面動態(tài) 三 癌痛評估 添加了腫瘤科急癥疼痛的處理 如果存在腫瘤科急癥相關(guān)的疼痛 如病理性骨折 腦轉(zhuǎn)移 感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛 應(yīng)首先對引起疼痛的相關(guān)疾病進行治療 從而緩解疼痛將各種量化評估方法從正文移到附件部分規(guī)定 中 重度疼痛 NRS 4分 應(yīng)該有醫(yī)護交班記錄 增加 癌痛全面評估建議使用 簡明疼痛評估量表 BPI 見附件2 可使用IDPain量表 見附件3 等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛 簡明疼痛評估量表 BPI IDPain量表 四 癌痛治療 治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則 根據(jù)患者的病情和身體狀況 有效應(yīng)用止痛治療手段 持續(xù) 有效地消除疼痛 預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng) 降低疼痛及治療帶來的心理負擔(dān) 以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量 延長生存時間治療方法病因治療藥物止痛治療非藥物治療 四 癌痛治療 基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南 將 口服為最常見給藥途徑 改為 口服為首選給藥途徑 四 癌痛治療 在 按階梯用藥 部分 根據(jù)EAPC指南 ESMO指南及相關(guān)臨床研究 修改為 輕度疼痛 可選用非甾體類抗炎藥物 NSAID 中度疼痛 3 NRS 7分 可使用弱阿片藥物 也可使用小劑量強阿片類藥物代替弱阿片類藥物給藥 如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果 且無嚴重的不良反應(yīng) 輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物 EAPC 小劑量強阿片類藥物治療中度疼痛 在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物 如嗎啡或羥考酮 LancetOncol 2012 13 e58 68 2012年ESMO臨床實踐指南 WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭議缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異第二階梯藥物療效僅持續(xù)30 40天 患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在 天花板效應(yīng) 建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛 RipamontiCI etal AnnalsofOncology 2012 23 Suppl7 vii139 vii154 對于輕中度疼痛 可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛 推薦 四 癌痛治療 增加 對乙酰氨基酚的作用機制區(qū)別于非甾體抗炎藥物 無外周抗炎作用 由于兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用 并不增加療效 但可能增加毒副反應(yīng) 故不主張聯(lián)合使用 增加 肝功能損傷是對乙酰氨基酚的常見不良反應(yīng) 根據(jù)NCCN指南增加 考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性 對乙酰氨基酚 阿片復(fù)方制劑使用時需考慮到對乙酰氨基酚的最大劑量 NCCN成人癌痛指南 進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者FDA正在評估對乙酰氨基酚的每日最大使用劑量 并已經(jīng)考慮長期使用的每日最大劑量限定在3g 天或更少 考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性 為防止過量 對乙酰氨基酚與對乙酰氨基酚 阿片復(fù)方制劑使用需慎用或根本不要使用 SeetheFDAwebsite 四 癌痛治療 增加 阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥 不論是腫瘤相關(guān)性疼痛 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛 如放療 目前臨床上常用的短效的阿片類藥物 增加 羥考酮即釋制劑 因羥考酮注射劑已上市 另羥考酮膠囊預(yù)計2017年上市增加 對于癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛 可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等 常用輔助鎮(zhèn)痛藥物 四 癌痛治療部分 劑量滴定 根據(jù)2016NCCN成人癌痛指南 增加了即釋嗎啡進行劑量滴定的流程 四 癌痛治療部分 劑量滴定 根據(jù)歐洲姑息治療協(xié)會 EAPC 發(fā)布的 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南 增加了以羥考酮為背景的緩釋滴定方案增加 起始使用即釋阿片類藥物進行滴定的癌痛患者 24小時后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片藥物 起始使用阿片緩釋制劑進行滴定的患者 第二天的阿片藥物用量可根據(jù)前一天背景藥物用量及處理爆發(fā)痛藥物用量之和結(jié)合當(dāng)前的患者疼痛程度進行調(diào)整 增加 疼痛控制的目標為盡可能在24 48小時內(nèi)使疼痛得到穩(wěn)定控制 阿片類緩釋制劑用于滴定 基于研究結(jié)果 考慮推薦嗎啡 羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定 EAPC指南最早提出阿片類藥物長效制劑可用于滴定 CaraceniA etal LancetOncol 2012 13 2 e58 68 阿片緩釋制劑滴定流程 張力 醫(yī)學(xué)論壇報 2015 四 癌痛治療 關(guān)于阿片藥物減量將 如需減少或停用阿片類藥物 則采用逐漸減量法 即先減量30 兩天后再減少25 直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量 繼續(xù)服用兩天后即可停藥 改為 如需減少或停用阿片類藥物 則采用逐漸減量法 考慮阿片劑量按照10 25 減少 直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量 繼續(xù)服用兩天后即可停藥 四 癌痛治療 考慮到癌痛治療中的一些關(guān)鍵點的重要性 結(jié)合NCCN指南及EAPC指南對一些重點原則進行了強調(diào) 增加了如下內(nèi)容 關(guān)于阿片類藥物仍需要強調(diào)的是 在選擇強阿片類藥物起始劑量時 應(yīng)區(qū)分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者 不推薦貼劑用于阿片未耐受的患者 嗎啡 羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定1 緩釋強阿片類藥物作為背景用藥時 爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動劑 不推薦使用復(fù)方制劑 強痛定 杜冷丁等 在維持治療過程中可以使用同種長效阿片類藥物的短效劑型進行解救治療2 1 EAPC20122 NCCNAdultCancerPainGuildline 2015 五 門診癌痛患者管理 目前住院癌痛患者得到了比較好的管理 但門診癌痛患者管理是薄弱環(huán)節(jié) 為了提高對門診癌痛患者的重視 探索門診癌痛管理的方法 因此新規(guī)范特增加了這一部分如下 門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分 是銜接住院管理與居家管理的 橋梁 因此有必要對其進行一定地規(guī)范 在門診癌痛管理中 阿片藥物的使用是其關(guān)鍵 考慮到門診癌痛患者用藥依從性 結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗 建議門診癌痛患者將緩釋口服制劑作為首選 增加了門診癌痛