支原體肺炎的診斷與治療 1 支原體抗體 各廠家使用的抗原不完全相同酶聯測定IgM 1 6d 7 25 7 15d 31 69 16d以上 33 87 提示發病后1 2周高于50 2 支原體抗體測定 抗體滴度增加者 病情嚴重敏感性低于冷凝集實驗 3 5歲以下感染 以咳嗽 喘息為主肺功能下降開始于年幼兒 4 5歲以下感染 IgG測定 7 12月 28 13 24月 55 25 60月 67 流行特征相似于麻疹 敏感人群是年幼兒 5 各型支原體肺炎 6 7 8 9 10 11 12 難治性或重癥支原體肺炎 13 難治性支原體肺炎臨床表現 1 病情重 合理大環內酯類抗生素治療后仍持續高熱 劇烈咳嗽 2 雙側或單側大葉肺實變 合并少 中量胸腔積液 3 易合并肺外表現 4 炎性指標升高中性粒細胞 血沉和CRP升高 血凝指標也升高 5 遺留肺部后遺癥 14 難治性支原體肺炎影像學表現 1 雙側或單側大葉肺實變 合并少 中量胸腔積液 2 影像學表現為雙側肺彌漫性間質性浸潤 15 16 17 難治性支原體肺炎合并癥 急性期易合并肝 心肌等損害 其他肺外表現類川崎病樣表現全身炎癥反應綜合征肺損傷 ARDS 肺膿腫 壞死性肺炎 肺不張大量胸腔積液血管栓塞滲出性多形紅斑死亡 18 19 20 國外兒科文獻也報道了重癥MPP病例 表現為肺膿腫 壞死性肺炎 合并大量胸腔積液 呼衰 DIC等 21 Septicshock necrotizingpneumonitis andmeningoencephalitiscausedbyMycoplasmapneumoniaeinachild acasereport ClinPediatr Phila 2009 48 3 320 2 Mycoplasmapneumoniaeisanimportantcausativeagentofrespiratoryinfectioninchildhood AlthoughtheinfectioncausedbyM pneumoniaeisclassicallydescribedasbenign severeandlife threateningpulmonaryandextrapulmonarycomplicationscanoccur ThisstudydescribesthefirstcaseofsepticshockrelatedtoM pneumoniaeinachildwithnecrotizingpneumonitis severeencephalitis andmultipleorgansinvolvement withafavorableoutcomeafterlobectomyandsystemiccorticosteroids 22 難治性支原體肺炎后遺癥 慢性期或后遺癥期 持續肺不張局限性支氣管擴張閉塞性支氣管炎間質性肺炎 23 24 25 文獻報道支原體肺炎合并閉塞性支氣管炎LeongMA NachajonR RuchelliE etal BronchitisObliteransDuetoMycoplamapneumonia PediatricPulmonology 1997 23 5 375 26 27 28 29 30 重癥支原體肺炎與肺結核鑒別 臨床 影像表現 本身或并發癥 易與肺結核相互誤診鑒別診斷癥狀 發熱 咳嗽影像學表現 淋巴結腫大 空洞治療反應 PPD反應 結核病可陰性 而支原體肺炎可陽性 31 重癥支原體肺炎診斷 支原體肺炎 重癥表現支原體診斷抗體檢查 但陽性時間延遲 重癥表現 臨床表現 影像學表現 性指標升高量化 持續高熱超過7 10天以上 有合并癥依據年齡 咳嗽性質 中毒癥狀和進展 影像學指標 其他病原學檢查 32 支愿體肺炎影像學相對特征 細支氣管炎 肺間質性病變 肺實質 常混合存在 表現為間質浸潤的線狀陰影 網結節 樹芽征 小葉中心結節 細支氣管壁增厚 實質浸潤 33 支原體肺炎發病機制 對肺損傷有直接細胞病理效應細胞介導免疫反應細胞因子增多 淋巴細胞降低 動物實驗 臨床表現 多型性 治療反應 34 治療問題 有待根據對發病機制的認識 探討合理治療 1 直接損害 2 耐藥 3 免疫和炎癥機制 炎癥指標升高腺體分泌亢進 35 治療 抗生素 激素 丙種球蛋白 清除黏液 支氣管鏡灌洗等 36 抗生素 并不是所有耐藥 大環內酯類抗生素選擇 聯合用藥 1 有細菌感染指標痰液或BALF培養 胸水檢查 病程長 治療后炎性指標持續升高 2 重復檢查病毒抗體陽性 37 激素和丙種球蛋白 激素甲強 2mg kg d 一般3天 減量 視病情而定療程 韓國和日本已應用丙種球蛋白400mg kg d 一般3天 38 RoleofPrednisoloneTreatmentinSevereMycoplasmapneumoniaePneumoniainChildren PediatricPulmonology41 263 268 2006 39 MethylprednisolonepulsetherapyforrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren JInfect 2008Sep 57 3 223 8 Epub2008Jul25 LinksOBJECTIVES TodeterminetheefficacyofmethylprednisolonepulsetherapyforchildrenwithMycoplasmapneumoniaepneumonia MP thatisrefractorytoantibiotictreatment METHODS Refractorypatientsweredefinedascasesshowingclinicalandradiologicaldeteriorationdespiteappropriateantibiotictherapyfor7daysormore Weidentified6suchchildren male female 3 3 aged3 9yearswhoweretreatedbetween1998and2006 Duringthesameperiod 190childrenwithMPwereadmittedtoourinstitution RESULTS Commonlaboratoryfindingsofthepatientsincludedcytopenia elevatedserumlactatedehydrogenaseandferritinlevels andelevatedurinebeta 2 microglobulinlevels suggestingcomplicationofhypercytokinemiccondition Weinitiatedintravenousmethylprednisoloneatadoseof30mg kgon10 2 2 8clinicaldaysandadministereditoncedailyfor3consecutivedays Feversubsided4 14hafterinitiationofsteroidpulsetherapyinallpatients Thisdramaticeffectwasaccompaniedbyrapidimprovementofradiologicalabnormalitiesincludinginfiltratesandpleuraleffusion followedbyimprovementoflaboratoryabnormalities Therewerenoadverseeventsofsteroidtherapy CONCLUSIONS Thisisthefirstcase seriesstudyshowinganeffectof3 daymethylprednisolonepulsetherapyonrefractoryMPinchildren Thistherapyisapparentlyanefficaciousandwell toleratedtreatmentforrefractoryMP 40 41 42 支氣管鏡灌洗 肺高密度實變陰影并肺不張高熱 痰液粘稠減少閉塞 減少肺不張 43 黏液纖毛系統損害 給予相應藥物 44 45 粘液纖毛清除防御系統 傳導性氣道共有的組織學結構 粘液毯 粘液毯 粘液層和漿液層形成粘液毯 杯狀細胞和分泌腺運輸粘液 纖毛柱狀上皮細胞及纖毛 45 抗凝治療 D 二聚體升高 纖維蛋白原升高抗凝治療 46 治療 耐藥無治療失敗或病情進展 47 48 比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究 研究設計 隨機 對照研究110名1 14歲的兒童CAP患者入選 106名完成研究分組典型肺炎患兒阿奇霉素組 n 23 10mg kg 每天1次 3天阿莫西林組 n 24 75mg kg 天 分3次服用 7天非典型肺炎患兒阿奇霉素組 n 33 10mg kg 每天1次 3天紅霉素組 n 26 50mg kg 天 分3次服用 14天所有患兒在第3 7 14天接受隨訪 進行療效評估 PediatrPulmonol 2003 35 91 98 49 比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究 研究結果 阿奇霉素與阿莫西林療效比較 典型CAP組患者 PediatrPulmonol 2003 35 91 98 NS 無顯著差異 50 比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究 結論 阿奇霉素短療程方案可有效治療兒童社區獲得性肺炎 典型或非典型 與阿莫西林或紅霉素長療程治療療效相當阿奇霉素安全性良好 服用方便 對于可能的呼吸道病原菌具有良好的抗菌活性 PediatrPulmonol 2003 35 91 98 51 阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性 研究設計 多中心 隨機 雙盲 平行對照研究456名6個月至16歲的兒童CAP患者入選 其中420進行療效分析分組阿奇霉素組 n 33 第1天阿奇霉素干混懸劑10mg kg 第2 5天5mg kg 單劑服用對照組 n 26 5歲及以下患兒 阿莫西林 克拉維酸40mg kg 天 分3次服用 10天 5歲以上患兒 紅霉素40mg kg 天 分3次服用 10天所有患兒在第2 5天 15 19天 治療后4 6周接受隨訪臨床評估 PediatrInfectDisJ 1998 17 10 865 71 52 阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性 結論 阿奇霉素每天1次 5天治療兒童社區獲得性肺炎療效與阿莫西林 克拉維酸 紅霉素每天3次