.附件3：編號：殘疾人康復服務檔案 （20102015年）姓名 省 地、市 區、縣（市） 街道、鄉鎮 社區、村全國殘疾人康復工作辦公室編制目 錄1、 使用說明2、 康復需求調查表3、 康復服務記錄4、 康復服務評估使 用 說 明殘疾人“人人享有康復服務”，既是我國政府提出的奮斗目標，也是殘疾人的迫切需求。在基層使用統一規范、適合各類殘疾人的康復服務檔案，是掌握殘疾人康復需求，提供有針對性服務，確保康復質量的關鍵環節，也是科學推進社區康復工作的重要措施之一。依據中國殘疾人“人人享有康復服務”評價指標體系的要求，各地應為有康復需求的殘疾人普遍建立康復服務檔案。為此，全國殘疾人康復工作辦公室組織有關成員單位和中國殘疾人康復協會相關專家，并征求了地方意見，編制了“殘疾人康復服務檔案”（2006年-2010年）。該檔案包括：康復需求調查表、康復服務記錄、康復服務評估三個部分，現就使用及填寫方法說明如下：一、康復需求調查表此表由社區居民委員會、村民委員會在康復需求調查的基礎上負責組織填寫，保存在社區居民委員會、村民委員會或委托的社區康復站。其內容包括殘疾人及其家庭的基本情況和各類殘疾人的基本康復需求。填寫人員根據殘疾人的實際情況在相應的中劃或填寫文字。“其它需求”欄中填寫本表未包括的康復需求內容。二、康復服務記錄康復服務記錄由提供康復服務的人員于每次服務后如實填寫。“服務情況”主要填寫提供服務的項目、方式、康復進展情況及下一步康復服務計劃等。服務人員于每次服務后簽名，并交回社區居民委員會、村民委員會或委托的社區康復站。三、康復服務評估康復服務評估于每年第四季度進行。內容包括“殘疾人康復服務滿意程度”、“服務效果評估”和“下年度康復服務建議”三方面。“殘疾人康復服務滿意程度”由殘疾人或其監護人在相應劃并簽名；“服務效果評估”和“下年度康復服務建議”由評估負責人分別在相應劃和文字描述；評估后由評估負責人簽名并交回社區居民委員會、村民委員會或委托的社區康復站。姓 名性別男 女出生日期年 月 日民族監護人姓名與殘疾人關系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰里 其它 聯系電話家庭住址殘疾人證有 無婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職 業就業 未就業 務農文化程度文盲 小學 初中 高中（專） 大學（專） 大學以上主要生活來源個人所得 家庭供養 不定期社會救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供養（農村） 醫療保障情況享受城鎮職工基本醫療保險 享受農村合作醫療 得到醫療、康復救助 有其它醫療保險 費用全部自理 生活自理程度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助主要殘疾視力： （盲 低視力 ）聽力： 言語： （失語 發音障礙 其他）肢體： （偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥 關節疾患 畸形 其他）智力： 精神： 殘疾等級一級 二級 三級 四級 未評定致殘原因致殘原因： 遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創傷或意外損傷 有害環境 原因不明 圍產期因素 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等） 噪聲 其他致殘時間： 年 月 (精神病首次發病時間： 年 月)康復需求康復醫療醫療診斷 殘疾評定 白內障復明手術 人工耳蝸植入 肢體矯治手術 理療 傳統醫療 醫療、康復護理精神病服藥 家庭病床 住院 轉診功能訓練視 力： 盲人定向行走訓練 日常生活技能訓練 社會適應訓練低視力視功能訓練 其它聽力語言： 聽覺言語能力訓練 言語矯治 雙語訓練 手語指導 其它肢 體： 運動功能訓練 生活自理訓練 社會適應訓練 其它智 力： 運動能力訓練 感知能力訓練 認知能力訓練 其它生活自理能力訓練 語言交流訓練 社會適應能力訓練 其它精 神： 工（農）療 社會適應訓練 作業治療 娛（體）療 其它輔助器具視 力： 助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 聽力語言：助聽器 人工耳蝸 語言訓練器具 會話交流用具智 力： 認知圖片 認知玩具 啟智用具 肢 體： 生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅、手搖三輪車等代步工具 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 操作電腦輔助器具 裝配假肢 裝配矯形器 其它器具 精 神： 文體用品 其它服務：購買 租借 咨詢 信息 維修服務 家居環境無障礙改造指導制作輔助器心理服務心理咨詢 心理治療 家庭成員心理支持 其它知識普及培訓殘疾人 培訓親友 家長學校 普及讀物知識講座 公益活動 社會宣傳 其它轉介服務康復醫療 功能訓練 輔助器具 心理服務 信息服務 知識普及 文化教育 職業培訓 勞動就業 生活保障 家庭無障礙改造 參與社會生活 其它其它需求填寫日期： 年 月 日 填寫人：康復需求調查表部分內容來源于網絡，有侵權請聯系刪除！康 復 服 務 記 錄服務日期服 務 情 況服務人員年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加頁）康 復 服 務 評 估2006年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良 一般 較差下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：2007年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良 一般 較差下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：2008年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良 一般 較差下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：2009年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監護