纖維支氣管鏡技術在ICU重癥患者中的應用研究王君艷(包頭市中心醫院ICU014040)摘要：目的探討纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）技術在ICU中搶救治療危重病患者各種呼吸危重情況的應用價值。方法一例呼吸驟停、腦死亡患者入住ICU75天，完全呼吸機輔助呼吸，病程中采用纖支鏡治療36次，用于肺復張、機械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取痰培養，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況。對比吸痰前1小時、吸痰后1、4、7、10、13小時PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血壓、心率變化。結果：肺復張3次，成功率100%，36次均進行機械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取疾培養，100%成功。支氣管肺泡灌洗7次、止血治療3次，兩次成功，成功率66%。結論纖維支氣鏡技術在ICU重癥患者中具有較大的臨床應用價值。關鍵詞：纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）技術腦死亡支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)目前已成為檢查呼吸道病變、處理困難氣道和救治危重癥患者的重要工具1。我院ICU自2012年3月至2012年5月對1例ICU中急危重病患者，行纖支鏡治療，用于肺復賬、機械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取痰培養，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況。取得了良好效果，報道如下。1臨床資料1.1一般資料患者，男，49歲，診斷為輸入性惡性腦瘧，腦死亡、腦水腫，多臟器衰竭（呼吸、循環、肝、腎、血液）、代謝性酸中毒、墜積性肺炎、腹水、甲狀腺功能低下、粘液性水腫、肺出血、起搏器置入術后、型糖尿病，高血壓2級（極高危險組），予以呼吸機控制呼吸、循環支持、CRRT、抗炎、祛痰、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、營養支持等常規治療，由于患者無自主呼吸，痰液無法徹底吸引、導致肺不張，后期由于肺出血，血液堵塞部分肺葉，雖調節呼吸參數，血氧仍難以維持，經家屬簽字同意后行纖支鏡吸痰、血行肺復賬、檢查、獲取疾培養，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療。1.2方法患者取平臥位，纖支鏡外須以無菌石蠟油涂抹，以減少摩擦。首先，由助手固定于纖維支氣管鏡近端。隨后經氣管插管或氣管套管送入纖支鏡。12.1纖支鏡吸痰、支氣管沖洗，取痰液送病原學培養及藥敏試驗采用三通管連接氣管導管和呼吸機纖支鏡經三通管另一端通過氣管導管進人呼吸道內，在纖支鏡操作同時，呼吸機管口對準導管口以純氧吹入。纖支鏡進人呼吸道同時以負壓抽吸，充分吸出氣道內的粘液和膿性分泌物，并使用一次性封閉式無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送細菌和真菌培養及藥物敏感試驗。如果痰液粘稠不易吸出時直接經葉或段支氣管開口注人滅菌的生理鹽水行支氣管沖洗，每次10-30ml，注人后負壓抽吸，重復數次。操作過程中，密切觀察心電、血壓和指氧飽和度(SpO2)的變化。一旦SpO2下降10-15%立即停止操作，連接呼吸機，予以100%氧濃度給氧，待SpO2上升到95%以上后再進行操作。12.2支氣管肺泡灌洗纖支鏡進人氣道，將纖支鏡前端嵌入段或亞段支氣管開口，經纖支鏡吸引管推注室溫下生理鹽水至肺段或肺亞段，每次20-25ml，總量不超過300ml，每次注入后，隨即4-13.3Kpa負壓吸引。1.2.3止血治療纖支鏡進入氣道，觀察到出血部位或血塊阻塞部位時，從鉗道孔注人1腎上腺素5ml或4冷生理鹽水20ml。5-15S后用負壓吸引器把血液從鉗道孔吸出，必要時重復上述操作，證實無出血后拔出支氣管鏡。對血塊阻塞造成嚴重呼吸困難者，先從纖支鏡的鉗道孔注人1腎上腺素5ml，然后用異物鉗將血塊鉗成碎塊，用負壓吸引血塊，見無活動性出血后退出纖支鏡。2.監測指標對比吸痰前1小時、吸痰后1、4、7、10、13小時PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血壓、心率變化及并發癥。3.統計學分析采用SPSS13.0軟件,數據以均數標準差(xS)表示、組內組間比較均用t檢驗,P0.05為有顯著性差異。4.結果表1肺復張及出血止血治療前后血氣及血流動力學變化（n=9,XS）時點前1小時后1小時4小時7小時10小時13小時指標PO2（mmHg）459.166.58.2*68.59.2*74.310.2*101.89.7*126.712.2*PCO2（mmHg）72.27.459.48.2*48.66.2*41.55.2*39.84.2*39.54.1*PO2(A-a)（mmHg）310.828.2163.524.7*99.321.2*55.611.2*25.46.2*25.15.4*MAP（mmHg）96.68.390.26.989.67.792.36.3106.59.3101.77.9HR（次/分）10210918788*767*788*726*氧和指數56.78.171.48.3*78.510.2*81.310.3*145.810.6*192.713.6*注：與吸痰前比P0.05表2預防性吸痰治療前后血氣及血流動力學變化（n=9,XS）時點前1小時后1小時4小時7小時10小時13小時指標PO2（mmHg）98.69.177.28.2*78.59.2*74.310.2*109.69.1133.812.5PCO2（mmHg）42.27.643.46.245.64.241.55.239.84.239.54.1PO2(A-a)（mmHg）39.68.299.321.2*59.715.2*55.611.235.46.235.15.4MAP（mmHg）90.57.388.77.989.57.394.15.3103.78.1101.56.9HR（次/分）765858798777799766氧和指數149.717.6111.210.2*121.316.3145.810.6152.713.6143.416.6注：與吸痰前比P0.054.1患者36次行纖支鏡引導下經氣管導管或套管吸痰或血用于肺復張、機械通氣過程中獲取痰培養，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況，除最后一次外全部成功，最后一次因患者急性氣道大出血，未給予時間吸血，導致循環衰竭死亡。成功率100%。4.2對于肺不張及出血患者，與出血前相比，PO2，氧和指數逐漸升高，PCO2、HR、PO2(A-a)逐漸下降。對于預防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超過對呼吸功能的改善，所以短時間內血氧、氧和指數反而下降，其后又緩慢升高，PCO2、HR變化不大。5.討論纖支鏡的優點重癥肺感染是危重癥患者常見的并發癥，易造成呼吸障礙，甚至導致死亡1。尤其腦死亡患者，由于無自主排痰能力，粘膜表面纖毛運動減弱甚至停止，造成痰液滯留于肺泡及中末支氣管，感染幾率增加，即使增加呼吸條件也難以維持氧代謝。感染發生的原因主要是支氣管黏膜充血水腫，膿性分泌物增加，持續臥床，無力排痰從而形成痰栓阻塞氣管、支氣管，出現肺感染、肺不張等2，也有研究認為，全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，局部感染比較難以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加3。機械通氣患者多存在嚴重的下呼吸道感染,病原菌多為一些致病力較強耐藥菌,感染多為混合感染，甚至二重感染。重癥肺部感染本身又可引發呼吸衰竭、心力衰竭或MODS。經纖支鏡直視下取痰培養目標性強,可準確采取病灶部位分泌物作培養,特異性和敏感性高。本例患者根據痰培養結果數次更換敏感抗生素，延長了生命，為其他治療創造了機會。纖支鏡應用于氣管、支氣管吸痰灌洗利于清理氣道,迅速解除氣道阻塞,能改善危重患者痰液引流、改善肺部通氣、降低氣道壓力、減少肺損傷,且在插管同時可將深氣道內分泌物充分吸出,利于氧合,并留取痰液標本行痰培養以明確病原學診斷,為抗生素的應用提供可靠的依據。纖支鏡所作痰菌培養結果的特異性高達80%-100%，敏感性達70%-90%，明顯高于喉口取痰的準確性4。應用體會纖支鏡在吸痰過程中，有一過性低氧血癥，心率加快。造成低氧血癥的原因是氣道開放及負壓吸引，導致呼氣末肺容積減少，肺泡萎陷。如何避免進一步低氧發生，我們認為：（1）操作前給予吸高濃度氧；（2）對于肺不張及出血患者，由于氧儲備極差，吸痰時間要短，不宜超過10秒，但操作完成后效果好，PO2、PCO2改善迅速。對于預防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超過對呼吸功能的改善，所以短時間內血氧反而下降。其后又緩慢升高。（3）每次吸痰時間不宜過長，以縮短缺氧時間，當SpO2下降至80%時應立即停止操作，連接呼吸機予以100%氧濃度吸入，待SaO2上升到95%以上再進行操作。纖支鏡干預治療的患者其抗生素的用量有減少，阻礙了肺部感染向多臟器功能衰竭(MODS)發展的途徑。雖然應用纖支鏡術有發生窒息、心跳呼吸驟停的危險，但本例未發生嚴重的并發癥。（4）頻繁多次使用纖支鏡吸痰有可能造成院內獲得性肺炎的機會，我們認為，術前消毒充分，術中嚴格無菌操作，動作準確、輕快、熟練，經驗豐富，可防止嚴重并發癥。對無力或不能排痰患者每周行1一2次或更多地經纖支鏡氣道清理,病程可明顯縮短,減少抗生素的用量,也阻斷嚴重肺部感染向MODS發展的途徑。對于呼吸道出血,纖支鏡可以在直視下發現出血部位，予以止血、診斷、治療并舉，療效較單一全身給止血藥好5，作者認為如采取心電監護、SpO2監測,準備好急材和藥品,操作時動作輕柔。對危重病并急性呼吸衰竭患者應用纖支鏡技術是一種安全而有效的方法,值得在ICU重癥患者推廣。參考文獻1AbeM,OgasawaraJ,KogaM,etal.caseofdiffuseidiopathicskeletalhyperostosispresentingdysphagiaandrestrictiveventilatoryimpairmentJ.BrainNerve,2008,60(2):171-174.2陳紅波，程德云，朱輝,等.電子支氣管鏡檢查對肺不張病因診斷及治療的價值J.中華內鏡雜志，2009,14（9）：933-936.3NGT,RyderBA,MaziakDE,etal.Treatmentofpostpneumonec