中青年委員會(huì)2011年年會(huì)論文投稿臨床麻醉與基礎(chǔ)研究烏司他丁持續(xù)輸注對(duì)骨科大手術(shù)圍術(shù)期凝血功能的影響TheEffectofUlinastatinContinuousInfusiononCoagulationSysteminMajorOrthopedicSurgery中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院麻醉科（570208）于熙田國(guó)剛田毅摘要目的：通過觀察烏司他丁（ulinastatin,UTI）對(duì)骨科大手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和內(nèi)皮系統(tǒng)的影響，探討UTI在圍術(shù)期的使用方法及對(duì)凝血功能的影響。方法：擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)患者45例，隨機(jī)分為UTI持續(xù)組（P組，n=15），UTI單次組（U組，n=15），對(duì)照組（C組，n=15）。U組于術(shù)前給予UTI5000U/kg，P組于術(shù)前給予UTI5000U/kg、術(shù)畢連續(xù)48h內(nèi)通過靜脈自控鎮(zhèn)痛泵給予UTI10000U/kg，C組給予等量生理鹽水。三組分別于術(shù)前（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)五個(gè)時(shí)點(diǎn)采血。測(cè)定紅細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；酶聯(lián)免疫法測(cè)定白介素-6（IL-6）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、D-二聚體（D-D）。結(jié)果：炎癥反應(yīng)：術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)IL-6均明顯升高(p0.05)，U組于T4起升高(p0.05)。凝血系統(tǒng)：術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)TT明顯縮短，TAT升高，T4起FIB升高，PT、APTT延長(zhǎng)(p0.05)。U組T3起TT縮短，PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB于T4起升高(p0.05)。P組T3起PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB于T4起升高(p0.05)。纖溶系統(tǒng)：術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)D-D顯著升高(p0.05)，U組于T3起升高(p0.05)。內(nèi)皮系統(tǒng)：術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)TM顯著升高(p0.05)，U組T4起升高(p0.05)，P組T2起顯著下降(p0.05)。結(jié)論：UTI可延長(zhǎng)PT、APTT、TT，抑制IL-6、TAT、D-D、TM在術(shù)后的升高。骨科大手術(shù)患者使用UTI，可以抑制炎性因子過度釋放、阻止纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化,降低高凝狀態(tài)，且具有防止抗凝和纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。可術(shù)后即刻使用。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵輸注UTI，效果優(yōu)于單次給藥。關(guān)鍵詞：烏司他丁；骨科手術(shù)；凝血功能；深靜脈血栓；靜脈自控鎮(zhèn)痛ABSTRACTObjective:Toinvestigatetheeffectandthemechanismofulinastatinonbloodcoagulationfunctioninandafterorthopedicsurgery,detecttheusageofUTIinperioperativeperiod.Method:Forty-fivecasesundergoingorthopedicsurgerywererandomlydividedintothreegroups(n=15each)：ulinastatincontinuousinfusiongroup(Pgroup),ulinastatinsingleinjectiongroup(Ugroup)andcontrolgroup(Cgroup).Ulinastatin(5000U/kg)wasusedinUgroupandPgroupbeforethesurgery,PgroupcontinueusingUTIafterthesurgery(10000U/kg)to48hthroughpatientcontrolledintravenousanalgesia(PCIA),Cgroupusenormalsalineonly.Hematocrit（HCT）、Platelet(PLT)、plasmaprothrombintime(PT)、activatedpartialthromboplastintime(APTT)、thrombintime(TT)、fibrinogen（FIB）werenormaltested；Interleukin-6(IL-6)、thrombomodulin(TM)、thrombin-antithrombincomplex(TAT)、D-Dimer(D-D)weremeasuredbyenzyme-linkedimmunosorbentassay(ELISA)beforesurgery(T1),attheendofthesurgery(T2),12hours(T3),24hours(T4),48hours(T5)afterthesurgery.Result:Inflammation:IL-6wassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwassignificantlyincreasedinUgroupafterT4(p0.05).Coagulationsystem:InCgroup,TTwassignificantlyshorterandTATwasincreasedafterthesurgerytillT5,FIBwasincreased,PTandAPTTwereprolongedfromT4(p0.05).InUgroup,TTwasshorten,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasraisedformT4(p0.05).InPgroup,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasincreasedfromT4(p0.05).Fibrinolyticsystem:D-DwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT3inUgroup(p0.05).Endothelialsystem:TMwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT4inUgroup(p0.05).ItwasdeclinedfromT2inPgroup(p0.05).Conclusion:UITcanprolongthePT,APTT,TT,inhibittheraiseofL-6,TAT,D-DandTMafterthesurgery.UTIcaninhibittheexcessivereleaseofinflammatoryfactor,blockthetransformationfromfibrinogentofibrin,reducetheHypercoagulationstate,preventthehyperfunctionofanticoagulationandfibrinolyticsystem,andcanprotecttheendothelialcellinpatientswhounderwentmajororthopedicsurgery.ContinuousinfusioninPCIAisbetterthansingleinjection.KeyWords:ulinastatin,orthopedicsurgery,coagulation，deepveinthrombosis，continuousinfusion，PCIA深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT)是因血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成的，輕癥表現(xiàn)為下肢腫脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人的致殘甚至死亡，骨科手術(shù)是DVT最易發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一1，尤其是髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)2。因此臨床上常運(yùn)用多種方法預(yù)防DVT的發(fā)生。烏司他丁(ulinastatin,UTI)是一種從人體尿液中提取出來的蛋白酶抑制劑，近年來有研究提示，UTI可通過多種機(jī)制在凝血方面糾正血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而有可能防止深靜脈血栓的形成。本實(shí)驗(yàn)通對(duì)骨科手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)輸注UTI，觀察其對(duì)炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)等相關(guān)參數(shù)的變化，探討UTI對(duì)骨科大手術(shù)患者圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)的作用，為臨床規(guī)范化用藥提供參考。1材料與方法1.1病例選擇選取2010年4月至2011年1月期間，我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換及股骨粗隆骨折內(nèi)固定患者共45例，其中,男性23例，女性22例，年齡40-90歲。患者均無栓塞性疾病,如腫瘤、結(jié)締組織病、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重心腦血管疾病等，無血液病史，近期(1個(gè)月內(nèi))無嚴(yán)重感染病史及此次外傷嚴(yán)重失血性休克，無影響凝血藥物使用史或妊娠。雙下肢行彩色多普勒超聲檢查未見血栓。隨機(jī)分三組：UTI持續(xù)輸注組（P組，n=15），UTI單次輸注組（U組，n=15），對(duì)照組（C組，n=15）。1.2實(shí)驗(yàn)方法L2-3椎間隙穿刺點(diǎn)行腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%左布比卡因3ml，調(diào)節(jié)麻醉平面上達(dá)T8。需要時(shí)從硬膜外管追加0.5%左布比卡因3-5ml。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)中輸注乳酸林格液和聚明膠肽維持容量平衡。U組于入手術(shù)室術(shù)前給予UTI（廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)）5000單位/kg,溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，麻醉開始前輸注完畢。P組術(shù)前與U組用藥方法相同，術(shù)后于靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入U(xiǎn)TI10000單位/kg。C組不使用UTI，其他治療與U組相同。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入芬太尼20g/kg，昂丹司瓊8mg。用0.9%生理鹽水稀釋至100ml(鎮(zhèn)痛泵容量100ml，背景輸注速度2.0ml/h，bolus:0.5ml，間隔時(shí)間15min，持續(xù)輸注48小時(shí))。P組于鎮(zhèn)痛泵中加入注射用UTI1萬單位/kg。所有病人術(shù)后12小時(shí)起使用利伐沙班。1.3觀察指標(biāo)每組病例均于手術(shù)室即刻（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后12小時(shí)（T3）、術(shù)后24小時(shí)（T4）、術(shù)后48小時(shí)（T5）時(shí)點(diǎn)于同側(cè)肘靜脈采集血液標(biāo)本2ml分別測(cè)定測(cè)定紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。取1.8ml測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。余血漿置-80冰箱保存，ELTSA法測(cè)定白介素-6(IL-6)、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、D-二聚體(D-D)。PLT、HCT測(cè)定用SYSMEXXE-2100血液細(xì)胞分析儀測(cè)定，PT、APTT、TT、FIB用SYSMEXCA-7000血液凝固儀測(cè)定。IL-6、TM、TAT、D-D用ELISA法測(cè)定（Bio-RAD公司XMark酶標(biāo)儀測(cè)定，試劑盒由美國(guó)R&D公司生產(chǎn)）。術(shù)畢記錄手術(shù)出血量及輸注液體量等。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析法，方差不齊者行變量變換后再做統(tǒng)計(jì)分析。P0.05）。三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各點(diǎn)HCT、PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。2.2炎癥反應(yīng)術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)IL-6均明顯升高(p0.05)，U組于T4起升高(p0.05)。（見表1）表1各組血漿IL-6水平的比較（單位：ng/L）T1T2T3T4T5P478.82124.01468.86112.99455.2484.37*493.3166.12*499.26107.78*U538.09162.15537.71122.96585.6787.92641.45111.81#635.61101.65#C471.8369.12528.50114.09#546.35102.79#574.4793.21#601.32150.73#說明：與C組相比，*p0.05；與T1相比，#p0.052.3凝血系統(tǒng)術(shù)后C組各時(shí)點(diǎn)TT明顯縮短，T4起PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB升高(p0.05)。U組T3起TT縮短，PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB于T4起升高(p0.05)。P組T3起PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB于T4起升高(p0.05)。（見表2）表2各組凝血參數(shù)的比