空氣灌腸診治小兒腸套疊臨床價值陳浩摘要目的探討空氣灌腸整復小兒腸套疊診療方法及效果，指導臨床選擇診療方法。方法回顧我院近期142例小兒腸套疊空氣灌腸成功與失敗，分析其原因。結果整復成功137例，失敗5例，空氣灌腸對小兒腸套疊整復成功率約96.4%。結論空氣灌腸是小兒腸套疊首選的治療方法。關鍵詞小兒腸套疊空氣灌腸Abstract:ObjectivesToevaluatetheways(means)andefficacyofair-enemafordiagnosingandtreatingthepediatricintussusceptioninchildren.Inordertoguidetheselectionofclinicaldiagnosisandtreatment.Method142casessufferedfromthepediatricintussusceptioninchildrenwererestored,Analysisforthesuccessfulandthefailureofair-enemaintheintussusceptioninchildren.ResultsAmong142cases,thesuccessfulrestitutionswerefoundin137cases,failurein5cases.Therateofsuccesswas96.4%.ConclusionsAir-enemaisafirstmethodsthatuseair-enematherapyintussusceptioninchildren.Keywords:intussusceptioninchildrenair-enema腸套疊是小兒急腹癥最常見的病種之一，該病起病急，發展快，如果不及時采取措施干預，就會導致腸壞死、穿孔等嚴重并發癥，嚴重者可危及患兒生命。而空氣灌腸整復腸套疊是一種操作方便、安全性較高、創傷小及費用低、成功率高等優點的治療方法，也是該病目前首選的治療方法。筆者回顧收集我院近期142例腸套疊病例，進行分析總結。1臨床資料1.1一般資料本組病例142例，男97例，女45例，年齡3月3歲140例，3歲以上2例，平均年齡約12.3月。發病時間229小時，平均5.8小時。其中整復成功137例，整復失敗5例，臨床主要表現為陣發性哭鬧、嘔吐、血便及腹部包塊，部分病例在發現腸套疊之前多有以小兒腹瀉在外院就醫，部分病例有體溫升高、輕度脫水等表現。具體見表1、2表1不同年齡及發病時間段病例數組別年齡分布（月齡）發病時間（小時）0-66-1212-2424-0-1212-2424-48失敗組52210023成功組137257133898363成功率%92.697.397.110010094.750表2成功組與失敗組的臨床表現比較組別臨床表現之前有腹瀉嘔吐便血腹痛（陣發性哭鬧）全身情況不良失敗組534454成功組13793126671343全身情況不良包括體溫升高，精神萎靡，脫水等表現。1.2輔助檢查腹部彩超探查：多于右腹部、左上腹部或上腹部可見33*30*43mm團塊狀聲像圖，境界清楚，內部回聲強弱相間，橫切呈“同心圓征”，縱切面呈“套筒征”，彩色多普勒：團塊內見少許血流信號（見圖1、2）。部分患者伴有腹腔內淋巴結腫大。1.3復位方法1.3.1使用的醫療器械或儀器西門子數字胃腸機一臺、中號導尿管1根，血壓計注氣皮囊一個或50ml注射器一個，血管鉗1把，潤滑劑，空氣加壓灌腸機。1.3.2步驟治療前一般對患兒常規清潔灌腸。根據患兒情況，部分配合欠佳但精神較好的可以肌注氯丙嗪1mg/kg，阿托品0.01mg/kg約1015分鐘患兒較安靜后再做灌腸整復。患兒在家長協助配合下采取左側臥位曲膝屈髖，潤滑導尿管頭部、緩慢插入肛門深度約5-10cm，擴張導尿管球囊及助手用手按壓堵住肛門。先點片（了解球囊導尿管位置和導尿管頭不可反折及腹部腸管充氣情況（見圖3）后緩慢少量注入空氣直至發現軟組織密度套頭影再次點片，以確定套頭位置及形態（見圖4），而后循序漸進注入少量空氣，緩慢增加腸管內壓力，觀察腸管充盈情況及套頭位移情況（見圖5），發現套頭有移位時再注入空氣。如果發現套頭不移動且腸管擴張明顯，不可再注入氣體，這時應停止注氣配合腹部適當減壓后手法按摩（以逆蠕動方向按摩擠壓包塊），一般重復空氣灌腸2-3次，最多不超過5次。直至套頭向回盲部移動、縮小至消失，且小腸內充入大量氣體呈網格狀，提示腸套疊整復成功（見圖6），保持腸管壓力約數分鐘至十數分鐘后放掉球囊氣體拔管。圖1圖2圖3圖4圖5圖6圖1、2臨床彩超探查示上腹部可見33*30*43mm團塊狀聲像圖，境界清楚，內部回聲強弱相間，橫切呈“同心圓征”，縱切面呈“套筒征”，彩色多普勒：團塊內見少許血流信號。圖3插管后點片可見球囊及導管位置很好，腹部腸管內少量積氣，于腰3椎體附近在氣體襯托下顯示結腸內呈類圓形軟組織密度影，圖4為經導管注入少量氣體后橫結腸內可見氣柱前端呈杯口狀及半圓形軟組織影，是腸套疊的直接征象，圖5提示套頭部軟組織影沿結腸逆向回盲部退縮。圖6提示套頭于回盲部消失，大量氣體進入小腸呈網格狀影2.結果連續收集我院放射科科近期腸套疊142例，復發病例8例，空氣整復成功137例，整復失敗5例，整復成功率約96.4%，其中一例發生腸穿孔。此5例在我院外科手術治療，術中證實2例回結型，3例回回結型，其中腸穿孔患兒年齡5月，為回回結型且伴有腸管壁壞死。3.討論分析3.1腸套疊的機制一般認為是腸蠕動節律紊亂，腸環肌持續性局部痙攣，劇烈的腸蠕動將痙攣段推入腸腔內形成1。腸套疊多發生在2歲以下嬰幼兒，具體原因尚不明確，可能由于不同原因引起腸道功能紊亂，如嬰幼兒增添輔食時，腸管不適應食物的刺激，而引起腸管蠕動功能紊亂。隨著腸套疊病程的延長，腸蠕動的作用，使套入的頭部漸漸向前推進延伸，可產生回腸套回腸，再套入結腸，甚至盲腸、闌尾，腸系膜可被一并拖入套疊形成復套2。被套腸管重疊受壓，腸管壁血供障礙，繼而發生淤血、水腫、缺血，嚴重者形成腸壞死、穿孔等并發癥，危及生命。3.2腸套疊診斷及治療方法根據典型的臨床表現：陣發性哭鬧、嘔吐、血便，觸診腹部可觸及包塊，診斷并不困難。但對不典型的病例，往往會延誤診斷，對于這部分不典型者或者即使比較典型者亦可以先用腹部彩超篩查。只要臨床診斷懷疑及彩超篩查提示腸套疊者進一步措施就是進行空氣灌腸診療：空氣灌腸可見充氣結腸內氣柱前端呈杯口狀或呈類圓形軟組織密度影，此征象是腸套疊最直接可靠征象。適當加壓注氣，套入部軟組織影沿結腸向回盲部退縮變小，直至消失，大量氣體進入小腸呈網格狀影，如果為復套，氣體緩慢進入小腸，在迂曲的小腸內充盈缺損逐漸消失，氣體充盈大部分小腸，說明整復已經成功3。如果充氣整復過程中軟組織影不退縮仍然較大或縮小后固定不動，氣體不能進入小腸使小腸顯影，則說明復位失敗。若采用間歇注氣及手法按摩反復幾次未能成功整復時，應及時采用外科手術治療，不再強行復位，避免出現并發癥4。在整復過程中，一旦發現氣體外滲入腸管外臟器間或加壓充氣腸管不但不擴張反而變細者要考慮腸穿孔，也應立即停止整復及時轉入急診外科手術處理，必要時術前給于腹部穿刺（右下腹或臍與劍突中點）排氣，以搶救生命。3.3整復失敗原因分析：整復失敗與病程密切相關，一般情況下，患兒病程時間越久，套疊越緊，臨床癥狀也越重，尤其是全身情況較差者，整復的可能性越小，而出現腸穿孔的可能性增加。從上述二表中不難看出這一點。腸套疊患者的年齡：患兒的年齡越小，腸管壁發育越不完善，腸管壁對壓力耐受性就越小，患兒癥狀出現相對較晚，病程也就相對較長，病情也就較重，發展較快，全身情況容易惡化，從而會影響腸套疊的空氣整復成功率。這一點在表1中也充分體現。腸套疊的類型：也在失敗組病例中經過手術得到充分證實。整復中應注意觀察腸套疊的套頭形態及位移情況，當空氣灌腸中套頭較大、密度不均勻呈分葉狀，腸管內壓力增加而套頭形態及位置基本不變時，要考慮為復雜型腸套疊，這種腸套疊一般都會伴有腸壞死。這時應該放棄空氣灌腸改為手術治療相對比較安全。綜上所述，患者就診時年齡是隨機無法選擇的，但為了提高整復效果，這就要求我們醫務工作者提高責任心和業務水平，在患兒就診時，早發現，早治療，將能達到更好的效果。在空氣整復腸套疊前，還要充分了解患兒病史及全身狀況，掌握空氣灌腸適應癥，可避免嚴重的并發癥，提高整復效果。空氣灌腸整復一般用于病程在24小時之內，排除了腸壞死與腸穿孔等腹膜炎征象療效較好。而對于全身情況較好的可以適當放寬到48小時。對于病程在72小時以上者為禁忌施用，體溫超過體溫超過38度，白細胞超過1200皆應慎重對待5。3.4總結小兒腸套疊如果手術治療相對創傷較大，麻醉風險高，痛苦多，容易出現術后并發癥等。而空氣灌腸整復操作方便、復位迅速、安全可靠、效果良好,再加上灌腸設備簡單易自制，故適合在基層醫院推廣。筆者通過對空氣灌腸整復腸套疊的成功與失敗進行分析后總結認為：（1）.在空氣灌腸復位前要對患兒進行常規清潔灌腸，清除腸內容物，一方面防止混淆診斷，另一方面萬一發生腸穿孔，可以減少或減輕腹腔感染程度。（2）.空氣灌腸前保持患兒安靜：由于患兒腸管痙攣、水腫，腹痛引起患兒反復哭鬧加上小兒恐懼心理，空氣灌腸較難配合，為此在灌腸前可以應用肌注氯丙嗪，阿托品兩種藥物，以減少患兒躁動，減輕腸管的水腫和腸管張力，改善局部缺血情況。（3）.在整復操作中，適時輔以按摩，幫助套頭向回盲部移動，改善套疊部血液循環，減輕套疊部淤血水腫，有助于套疊的整復。（4）.操作中注入空氣和間歇排氣速度要慢。如果一次大劑量的氣體強行進入，患兒腸腔內壓力突然增高，易產生腸管破裂穿孔。同時排氣也不能太快，否則腹壓突然下降，大量血液進入腹腔而導致血液動力學的改變，也會引起嚴重后果。（5）.在整復中，應采取間歇短促曝光或攝片，減少患兒整復中受照射劑量，因長時間輻射可以損害患兒性腺。同樣若采用間歇注氣及手法按摩反復幾次未能成功整復者，應盡早改為手術，避免不必要的輻射損害。（6）.為了避免腸套疊空氣灌腸整復后再次復發，整復成功后還應做好如下處理：.保留腸腔內低氣壓15分鐘左右后再拔出氣囊管。及時給予患兒補液及抗炎治療，尤其是彩超探查同時伴有腹腔淋巴結腫大者，以減輕脫水、腸壁水腫及預防和治療腸道內感染。禁食6-12小時，以減輕腸蠕動。參考文獻1吳恩惠醫學影像診斷學.第1版.