不同給藥方式的托烷司瓊預防肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛惡心嘔吐的臨床觀察作者：陸智杰，王振猛，邱海波，繆雪蓉，苗青，俞衛鋒【摘要】目的觀察不同劑量和給藥方式的托烷司瓊對減輕肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛(PCA)期間惡心嘔吐發生率的比較。方法150例肝臟手術患者，ASA級，隨機分為5組，術后行曲馬朵靜脈鎮痛(PCIA)。組不用托烷司瓊；組術畢靜注5mg托烷司瓊；組術畢靜注2.5mg托烷司瓊，PCA泵內加托烷司瓊2.5mg；組術畢PCA泵內加托烷司瓊5mg；組術畢PCA泵內加托烷司瓊10mg。觀察術后2、24、48h患者惡心嘔吐的發生率。結果組組和組比較，2、24h和48h時惡心嘔吐發生率顯著低于組(P0.05)；組組和組比較，術后48h時的惡心嘔吐發生率顯著低于組(P0.05)；組、組和組之間比較無統計學差異（P0.05）。結論不同劑量和給藥方式的托烷司瓊都能顯著地減輕肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛的惡心嘔吐發生率。托烷司瓊加入PCA泵內持續泵入，48h時的止吐效果要好于術后單純靜脈推注。【關鍵詞】托烷司瓊；靜脈鎮痛；惡心；嘔吐Abstract：ObjectiveToevaluatetheantiemeticeffectofdifferentmethodsofadministeringtroplsetronforpatientsundergoingliversurgeryatthestageofpatientcontrolledanalgesia(PCA)withtramadol.MethodsThreehundredASAclassIorIIpatientsscheduledforliversurgeryundergeneralanesthesiawererandomlydividedintofivegroupsafterethicscommitteeapproval.Attheendofsurgery,allpatientsreceivedPCAwithtramadol.BeforecommencementofPCA,thepatientsreceivednotropisetron(group)，troplsetron2.5mgimmediately(group)，tropisetron2.5mgimmediatelyandtropisetron2.5mginPCApump(group)，tropisetron5mginPCApump(group),andtropisetron10mginPCApump(group)respectively.Incidenceofnauseaandvomitingandsideeffectswererecorded2,24,and48hsafteroperation.ResultsIngroup,andgroup，theincidencesofnauseaandvomitingdecreasedsignificantlycomparedwiththoseingroup1at2，24and48hsaftersurgery(P<；0.05).Ingroup,andgroup,theincidencesofnauseaandvomitingreducedsignificantlycomparedwiththoseingroupat48haftersurgery(P<；0.05).Inaddition,therearenosignificantdifferencesofincidencesofnauseaandvomitingbetweengroup,and(P>；0.05).ConclusionTropisetroncanreducetheincidenceofnauseaandvomitingforundergoingliversurgeryatthestageofpatientcontrolledanalgesia(PCA)withtramadolbydifferentdosageregimen.IntravenouscontinuoustropisetronadministrationinPCApumpisbetterthanthatofintravenoustropisetron5mgaloneinreducingtheincidenceofPONVassociatedwiththeuseofPCAtramadol.Keywords：tropisetron；postoperativeanalgesia；nausea；vomiting鹽酸曲馬朵作為經濟且無成癮的鎮痛藥物已廣泛運用于手術后的自控鎮痛，但惡心嘔吐是其最大的副作用。鹽酸托烷司瓊作為一種高選擇性的5HT3受體拮抗藥，對放療、化療引起的惡心、嘔吐有良好的預防和治療作用1。本研究旨在比較不同劑量和給藥方式的托烷司瓊對預防肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛(PCA)期間惡心嘔吐的臨床觀察。1資料與方法1.1一般資料擇期行肝部分切除手術患者并接受術后曲馬朵PCIA患者150例，其中男103例，女47例，年齡2060歲，體重4090kg，ASA級。術前無惡心、嘔吐，近期未服用任何抗嘔吐藥物。隨機將患者分為5組，每組30例。5組患者的年齡、性別、體重、手術時間(60240min)等基本情況相比，無統計學差異（P>；0.05），詳見表1。表15組患者基本情況比較（略）1.2麻醉方法所有患者均采用氣管內插管麻醉。麻醉誘導以芬太尼2g/kg，丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，氣管內插管機械通氣。麻醉維持以吸入2%七氟烷，間斷靜注芬太尼和順式阿曲庫銨，術畢患者完全清醒，拔除氣管內導管。1.3術后鎮痛方案術畢行曲馬朵靜脈鎮痛(PCIA)，PCIA配方為曲馬朵濃度15mg/ml(100mlPCA泵含曲馬朵1500mg)，給藥速度為2ml/h。組不用托烷司瓊；組術畢靜注5mg托烷司瓊后連接PCA泵；組術畢靜注2.5mg托烷司瓊后連接PCA泵(PCA泵內加托烷司瓊2.5mg)；組術畢連接PCA泵(PCA泵內加托烷司瓊5mg)；組術畢連接PCA泵(PCA泵內加托烷司瓊10mg)。1.4觀察項目觀察術后2、24、48h患者惡心、嘔吐的發生率。惡心嘔吐評分：(1)正常：無惡心嘔吐；(2)輕度：輕微惡心，無嘔吐；(3)中度：輕微嘔吐；(4)重度：嚴重嘔吐。1.5統計學方法所有數據以xs表示，采用SPSS10.0進行統計學分析。患者一般資料的比較采用方差分析，惡心嘔吐發生率的比較采用多組等級資料比較的秩和檢驗，P0.05為差異有統計學意義。2結果5組患者肝臟手術后不同時間惡心嘔吐發生率見表2。組組和組比較，2、24h和48h時惡心嘔吐發生率顯著低于組(P0.05)；組組和組比較，術后48h時的惡心嘔吐發生率顯著低于組(P0.05)；組、組和組之間比較無顯著性差異（P0.05）。表25組患者術后不同時間惡心嘔吐發生率比較（略）與組比較，P0.05；與組比較，P0.053討論惡心嘔吐是手術后最常見的并發癥之一，特別是近年來術后自控鎮痛（PCA泵）的廣泛使用。靜脈鎮痛（PCIA泵）主要加入阿片類藥物如嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等，由于這些藥物有很強的藥物依賴性，而且有呼吸抑制的副作用24，因此不能大劑量的加入到PCIA泵。鹽酸曲馬朵結構與可待因相似，其鎮痛效果較確切，藥物依賴性小，對呼吸系統抑制也較輕，現在被廣泛應用于術后鎮痛，其使用的安全劑量也較大5。但是曲馬朵引起或加重術后惡心嘔吐的并發癥也遠大于傳統的阿片類藥物。Michael等的研究6表明曲馬朵能減緩胃腸道的蠕動，抑制胃腸道的功能。上腹部手術，特別是肝臟手術，需要長時間的牽拉胃腸道消化系統，容易造成術后胃腸功能紊亂，其術后惡心嘔吐的發生率比其他手術更高。因此肝臟手術后應用曲馬朵鎮痛就更需要選用一種強效的抑制惡心嘔吐的藥物。目前的研究認為7，中樞化學催吐感受器位于第四腦室側前方的極后區和孤束核，此兩區域內含有豐富的5羥色胺3(5HT3)受體。某些物質可激發內臟黏膜的類嗜鉻細胞釋放出5羥色胺，從而誘發伴惡心的嘔吐反射。鹽酸托烷司瓊是一種外周神經原及中樞神經系統5羥色胺3受體的強效、高選擇性的拮抗劑8。其作用機制主要通過選擇性的阻斷外周神經原的突觸前5HT3受體以及對中樞5HT3受體的直接阻斷，從而抑制嘔吐反射。本研究中，不同劑量和給藥方式的托烷司瓊都能顯著地減輕肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛的惡心嘔吐發生率。組和組組比較，其術后48h的惡心嘔吐發生率增加，可能與給藥方式不同有關。組在術后靜脈推注，未加入PCA泵內。托烷司瓊的消除半衰期為730h9，48h后大部分藥物已代謝，因此惡心嘔吐發生率增加。組和組之間比較無差異，提示托烷司瓊其強效、高選擇性的5HT3受體拮抗作用，常規劑量（5mg）加入PCA泵內即可顯著減輕惡心嘔吐發生率。組和組比較無差異，提示不同的給藥方式，即托烷司瓊術后靜脈推注或加入PCA泵持續泵入都能達到很好的止吐作用10。本研究結果提示鹽酸托烷司瓊能顯著減輕肝臟手術后曲馬朵靜脈鎮痛的惡心嘔吐發生率。托烷司瓊加入PCA泵內持續泵入，48h時的止吐效果要好于術后單純靜脈推注。至于托烷司瓊對肝臟手術后氟哌利多硬膜外鎮痛的減輕惡心嘔吐發生率的作用還有待于進一步研究。【參考文獻】1MystakidouK,KatsoudaE,LinouA,etal.Prophylactictropisetronversusrescuetropisetroninfractionatedradiotherapytomoderateorhighemetogenicareas:aprospectiverandomizedopenlabelstudyincancerpatientsJ.MedOncol,2006,23(2):251-262.2JavedA,RichardR,KishoreS.PCAinducedrespiratorydepressionsimulatingstrokefollowingendoluminalrepairofabdominalaorticaneurysm:acasereportJ.JMedCaseReports,2007,1:45.3甘國勝,鄔明,季蒙,等.微泵輸注小劑量異丙酚及芬太尼在神經外科血管內治療中的作用J.華南國防醫學雜志,2003,17(3):39-41.4汪明惠,王麗娜.布托啡諾與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較J.臨床軍醫雜志,2008,36(4):518-519.5PangWW,MokMS,HuangS,etal.Intraoperativeloadingattenuatesnauseaandvomitingoftramadolpatient-controlledanalgesiaJ.CanJAnaesth,2000,47(10):968-973.6MichaelKH,RebeccaWP,Holzer.TheenantiomersoftramadolanditsmajormetaboliteinhibitperistalsisintheguineapigsmallintestineviadifferentialmechanismsJ.BMCPharmacology,2007,7:5.7PaulJH.ChemotherapyInducedNauseaandVomitingJ.NEnglJMed,2008,358:2482-2494.8EduardoCJ,EduardoM,BerndLF.DetrimentaleffectsoftropisetrononpermanentischemicstrokeintheratJ.BMCNeuroscience,2008,9:19.9MadenogluH,YildizK,DogruK,etal.Randomized,doubleblindedcomparisonoftropisetronandplaceboforpreventionofpostoperativ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