300例成人肺炎的X線影像分析作者：包永昌胡曉文方志華陸士榮【摘要】本文研究了成人肺炎X線表現與分型，X線檢查的價值與限度。【關鍵詞】肺炎實質間質X線表現分型價值限度300例肺炎的診斷標準取于實用內科學1：1.新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和（或）濕性啰音。4.白細胞>；10109/L或<；4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。其中14項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺腫瘤等，CAP診斷可成立。1資料與方法本組300例取自我院2008至2010三年間有完整資料、診斷明確的內科住院病例。統計如下：1.1臨床資料1.1.1平均年齡59.88歲，其中最大97歲，最小16歲。1.1.2臨床癥狀發熱、咳嗽、咳痰125例；咳嗽、咳痰112例；單純發熱55例；單純胸痛5例；單純咳血1例；腹痛1例；胸悶1例；另有伴發咳血14例；伴發胸痛18例。1.1.3白細胞異常178例，正常122例。1.2X線表現統計1.2.1分型統計實質（肺泡）性肺炎149例；間質性肺炎129例；混合型肺炎22例。1.2.2形態學統計1.2.2.1實質性肺炎大片影（大葉）10例；中片影（節段）48例；單發小片影（小葉）21例；其中3例周圍有小結節影；一側多發小片影41例，其中周圍有小結節影3例；兩下肺多發小片影18例，其中周圍有小結節影3例；彌漫性（超過3個肺區）小片影3例2%，其中1例伴小結節影；彌漫性、模糊小結節陰影（腺泡）2例；球形陰影5例；伴有少量胸腔積液13例。中片影有時周邊出現小片影，未予統計。1.2.2.2實質性肺炎肺區分布統計右上肺4%；右中肺16%；右下肺37%；左上肺4%；左中肺4%；左下肺36%。1.2.2.3X線片顯示率節段性肺炎中有3例正位片不能顯示而側位片顯示呈條片影；節段性肺炎中有1例X線正側位胸片未顯示而CT顯示右肺下葉背段一薄片影。1.2.2.4間質性肺炎均以小點（小結節）、線、網狀影出現，其中伴有磨玻璃陰影15例，未見合并胸腔積液。1.2.2.5間質性肺炎分布區域一個肺區46例；兩個肺區60例；三個肺區以上23例。其中99%以上發生在中下肺區。1.2.2.6混合性肺炎片狀陰影與網、線、點狀陰影共存。22例涉及28個肺區，其中右上2例；右中4例；右下11例；左上1例；左下10例。1.3年齡與肺炎類型的關系（見表1）表1年齡實質性間質性混合型大于75歲52%36.9%10.9%75-66歲46.3%46.3%7.2%65-56歲41.66%52.08%6.0%55-36歲52.7%44.6%3.0%小于36歲52.6%39.4%7.8%1.4實質性肺炎分型與年齡的關系（見表2）年齡大葉節段小葉<；75歲4（40%）10（15.8%）17（24.6%）7566歲1（10%）18（28.5%）17（24.6%）6556歲1（10%）8（12.7%）11（15.9%）5536歲1（10%）20（31.7%）15（21.7%）>；36歲3（30%）7（11.0%）9（13.0%）1.5提示細菌感染者之肺炎類型統計1.5.1咳黃色痰患者之肺炎類型（計92例）：實質肺炎47.8%；間質肺炎45.6%；混合肺炎6.5%。1.5.2白細胞異常者之肺炎類型（計178例）：實質肺炎44.3%；間質肺炎47.7%；混合肺炎7.8%。1.5.3痰培養出鏈球菌之肺炎類型（21例）：實質肺炎8例；間質肺炎12例；混合肺炎1例。2討論2.1關于肺炎的分型2.1.1分型的目的是更好的掌握病變的全貌，并認識病理基礎及不典型表現。實用內科學指出1抗生素時代肺炎分類從以X線形態為基礎的解剖分類轉為按病原分類，這是肺炎歷史上的重要轉變。但從影像診斷學的角度出發，從解剖基礎上進行分類，對肺炎的病因、治療、觀察病情與療效，仍是必要的。2.1.2按本組300例的觀察，我們按X線形態學的解剖基礎分為：實質性肺炎、間質性肺炎、混合性肺炎三個基本類型。2.1.3最近也有文獻把肺炎分成肺泡性肺炎、間質性肺炎、混合性肺炎2。但我們認為稱實質性肺炎為宜，也與間質性肺炎相對稱。2.1.4根據我們的統計分析，我們又把實性肺炎分成大葉性（大片影）、節段性（中片影）、小葉性（小片影）、腺泡性（模糊小結節影）四個亞型。腺泡成為肺病變的最小顯影單位，文獻上已有定論只是發生率甚低，根據我們初步的經驗，多在中重度肺氣腫的基礎上產生。2.1.5據本次統計分析，實質性肺炎以小葉性多見，而大葉性、節段性只占39%，且與年齡之間沒有關聯。傳統的觀點認為青壯年多發生大葉（節段）性肺炎，老年人多發生小葉性肺炎，我們的統計結果則兩者沒有區別。2.2關于X線檢查的意義2.2.1X線檢查對于發現病變、估計病情、指導治療的作用數十年來早以得到認可，對于病因診斷X線形態學分析幾乎是沒有意義。2.2.2文獻指出對病原學有診斷意義的X線表現只有金葡菌肺炎及肺炎桿菌性肺炎。2.2.3關于X線檢出率或漏診率這一情況未見文獻上有報告。說明胸片檢查有漏診的可能，只是漏診率很低，如果CT檢查增多，漏診率會增加。2.3關于鑒別診斷2.3.1與肺結核的鑒別是經常遇到的情況。我們常用的方法是建議臨床先抗炎一周左右復查，如病灶沒有變化則應考慮肺結核，反之則為肺炎。2.3.2罕見情況是與肺炎型肺癌及其他浸潤性的