腦血管病的診治,急性卒中患者的緊急診斷性檢查,所有患者 1 腦影像學檢查: ct或mr i 2 心電圖 3 實驗室檢查 全血細胞計數和血小板計數 凝血酶原時間或inr、部分凝血活酶時間 血清電解質、血糖 c反應蛋白或紅細胞沉降率 肝功能和腎功能,急性卒中患者的緊急診斷性檢查,有指征的患者 4 顱外和經顱多普勒超聲 5 mra或cta 6 彌散加權成像/灌注加權成像或灌注ct成像 7 超聲心動圖 8 胸部x線 9 動脈血氣分析 10 腰椎穿刺 11 腦電圖 12 毒理學篩選,影像學診斷,疑似tia或卒中行急診頭顱ct(a) 或mr i(a) tia、小卒中、早期自發性恢復，立即行診斷性檢查，包括急診血管影像學檢查(超聲、cta、mra) (a),一、來院后的流程,腦血管病,有神經癥狀的患者 （偏癱、失語、構音障礙、眩暈等）,鑒別診斷：ct、 mri,非腦血管病 （癲癇、代謝性腦病、腦腫瘤、 硬膜下血腫、偏頭痛、腦炎等）,腦梗塞,腦出血,蛛網膜下腔出血,鑒別診斷：mra、ecg、頸動脈超聲,動脈硬化血栓性,腔隙性,心源性,其它,卒中服務和卒中單元,所有卒中患者都應該在卒中單元內接受治療 (a) 各種類型的患者，不論性別、年齡、卒中亞型、嚴重程度，都能從卒中單元治療中獲益 卒中單元由醫院病房的獨立區域組成，獨立治療卒中患者，配備有專業的多學科人員。核心學科包括醫學、護理學、物理治療、作業治療、言語和語言治療和社會工作者。 急性卒中單元，綜合卒中單元，康復卒中單元,缺血性卒中的一般治療,旨在穩定危重患者的病情，控制可能影響卒中恢復的全身問題 包括 呼吸和心臟功能監護 液體和代謝管理 血壓控制 預防和治療癇性發作 預防和治療靜脈血栓栓塞 吞咽困難 吸入性肺炎、其他感染、褥瘡 顱內壓增高,缺血性卒中的一般治療,發病72 h內有嚴重的持續性神經功能缺損的患者，間斷性監測神經功能狀態、脈搏、血壓、體溫、 pao2 ( 級，gcp) pao2 95% ：吸氧 ( 級，gcp) 重癥卒中或吞咽功能障礙患者：定期監測水、電解質 ( 級，gcp) 卒中發病后24 h內，使用生理鹽水補液 ( 級，gcp),缺血性卒中的一般治療,不推薦在卒中急性期常規降壓治療 ( ， gcp) 在下列情況下，謹慎地降壓治療( ，gcp) 反復測量血壓明顯增高( 220 /120 mm hg) 嚴重心功能衰竭 動脈夾層分離 高血壓腦病 避免快速降壓( c) 卒中急性期由于血容量不足出現低血壓或導致神經功能惡化的患者，給予擴容治療( ， gcp),缺血性卒中的一般治療,監測血糖( 級， gcp) 血糖 180 mg/dl (10 mmol/l) ，靜脈滴注胰島素( 級，gcp) 血糖 50 mg/dl （2.8 mmol/l ），靜脈注射葡萄糖或靜脈滴注10% 20%葡萄糖 ( 級，gcp),缺血性卒中的一般治療,發熱(t 37.5) ，迅速尋找并發的感染灶 ( c) 發熱(t 37.5) ，給予對乙酰氨基酚和吹風治療 ( ， gcp) 不推薦在免疫功能正常的患者中預防性應用抗 生素治療( b),1. 肺功能和氣道保護,沒有令人信服的證據表明在所有急性卒中患者中給予常規低流量吸氧有效 缺氧的診斷和治療對于下列患者是重要的： 大面積腦干梗死或半球性卒中 癇性發作 肺炎 心功能衰竭 肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重,1. 肺功能和氣道保護,缺氧的治療： 鼻導管低流量吸氧(24 l /min)提高pao2 嚴重呼吸功能受損的患者可能需要機械通氣 進行機械通氣之前，需要考慮總體預后、內科合并癥和患者的意愿,2. 心臟監護,心律失常、心衰、m i和猝死是卒中的并發癥 每例卒中患者入院時都應行ecg 心電監測 維持高于正常的血壓和心率來優化心輸出量是卒中標準治療的一部分 正性肌力藥物不常規用于臨床 補液糾正血容量不足 增加心輸出量可以增加腦灌注,3. 血壓的管理,血壓監測和治療：存在爭論 卒中發病后24 h內血壓最高和血壓最低的患者更可能出現早期神經功能惡化和更差的臨床轉歸 卒中發病時的低血壓或正常低限血壓不常見： 大面積腦梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或膿毒血癥,3. 血壓的管理,在卒中急性期積極升高血壓無確定性結果 沒有提供任何令人信服的證據說明： 急性卒中后的積極血壓管理可以影響患者的臨床轉歸,3. 血壓的管理,收縮壓220 mm hg，舒張壓 120 mm hg： 開始謹慎的降壓治療 出現下列情況時才考慮降壓治療: 嚴重心功能不全 急性腎功能衰竭 主動脈夾層分離 惡性高血壓 溶栓治療，血壓185 mm hg,3. 血壓的管理,存在血壓突然降低的風險，應該避免舌下含服硝苯地平 北美地區經常靜脈應用拉貝洛爾或烏拉地爾 使用硝普鈉,4. 血糖的管理,急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質受累以及功能轉歸不良有關 急性缺血性卒中積極降低血糖能否改善患者的臨床轉歸，目前的證據非常有限,4. 血糖的管理,血糖180 mg/dl (10 mmol/l)時應降血糖治療 卒中發病最初24 h內，使用生理鹽水，避免應用葡萄糖溶液 低血糖 50 mg/dl ( 2.8 mmol/l ) 的臨床表 現可能酷似急性缺血性梗死，應靜脈推注葡萄糖或滴注10%20%葡萄糖,5. 體溫的管理,體溫升高可能是中樞性高熱或并發感染，與臨床轉歸不良有關 卒中患者體溫升高，應迅速尋找感染灶并給予適當的治療 對退熱藥物進行的研究尚未得出明確結論 t 37.5，常用對乙酰氨基酚,特殊治療,卒中發病3 h 內，靜脈rtpa 溶栓(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg) ，首先推注總劑量的10% ，剩余量在接下來的60 min內靜脈滴注 （a） 卒中發病3 h 后，靜脈rtpa溶栓可能有益(b ) ，但不推薦用于常規臨床實踐。 多模式影像學檢查標準對于溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦用于常規臨床實踐( c),特殊治療,溶栓之前，血壓185 /110 mmhg行降壓治療( ，gcp) 卒中發病時表現為癇性發作，如果確定神經功能缺損與急性腦缺血有關，推薦靜脈應用rtpa ( ，gcp) 經過選擇的18歲以下和80歲以上，推薦行靜脈rtpa溶栓治療 ( c) 對6 h時間窗內的急性mca閉塞行動脈溶栓治療(b),特殊治療,在經過選擇的患者中應用動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞( b) 發病3 h后，靜脈溶栓是基底動脈閉塞的一種治療選擇( b) 卒中發病后48 h內給予阿司匹林(負荷劑量160325 mg) ( a) 計劃或已進行溶栓，卒中發病24 h內不給予阿司匹林或其他抗栓藥( ，gcp),特殊治療,不推薦急性缺血性卒中患者應用其他抗血小板藥(單用或聯合) ( c) 不推薦應用血小板糖蛋白b /a受體抑制藥(a) 不推薦急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素類似物治療(a) 不推薦應用神經保護劑治療缺血性卒中(a),腦水腫和icp增高,占位性腦水腫是幕上大面積腦梗死早期病情惡化和死亡的主要原因 危及生命的腦水腫通常發生在發病后25 d， 1 /3患者發病24 h內神經功能惡化,腦水腫和icp增高, 60歲的進展性惡性mca梗死在發病48 h內行外科減壓治療 (a) 手術治療前應用滲透療法治療icp升高 ( c) 低溫療法，目前尚無推薦 ( ，gcp) 壓迫腦干的大面積小腦梗死，行腦室造口或手術減壓 ( c),并發癥的治療和預防,使用適當的抗生素治療卒中后感染 ( ，gcp) 不推薦預防性應用抗生素，左氧氟沙星對急性卒中患者有害 ( b) 早期補液，應用彈力長襪降低靜脈血栓栓塞發生率 ( ，gcp) 早期活動預防吸入性肺炎、dvt和褥瘡等并發癥( ，gcp),并發癥的治療和預防,對于dvt或pe高危患者，皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(a ) 應用抗驚厥藥預防卒中后復發性癇性發作(a ) 過去沒有癲癇病史，不推薦預防性應用抗驚厥藥( ，gcp),并發癥的治療和預防,評價每例卒中患者的跌倒風險 ( ，gcp) 存在跌倒風險的患者補充鈣/維生素d ( b) 有骨折病史的女性患者，應用二磷酸鹽(阿倫膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽) ( b) 伴有尿失禁，進行專業評價和治療 ( c),并發癥的治療和預防,評價吞咽功能，沒有充分證據推薦一種特殊治療方法 ( ，gcp) 營養不良、非吞咽困難卒中患者，經口補充營養 ( b) 吞咽功能受損，早期開始鼻飼 ( b) 發病2 周內, 不考慮經皮胃造口腸內營養 ( b),康復治療,即使接受包括溶栓在內的最佳的卒中單元治療，能完全恢復的卒中患者不到1 /3 康復治療旨在使存在殘疾的卒中患者實現并維持最佳的軀體、智力、心理和/或社會功能 康復的目標已從最初的盡量減輕功能缺損轉變為通過更加復雜的干預以促進患者的積極參與,康復治療,急性卒中患者進入卒中單元，接受協調的多學科康復治療 (a) 無論年齡、性別和卒中嚴重程度,所有卒中患者入住專業卒中單元都能改善臨床轉歸 卒中單元中接受治療的患者能獲得更高的存活率，更好的功能轉歸，遠期益處 卒中單元由卒中專業人員組成協調性多學科小組。一般包括卒中醫生、護理人員、物理治療師、作業治療師、語言治療師,康復治療,早期開始康復治療 ( c ) 功能缺損較輕的患者，病情穩定后盡早離開卒中單元，在社區內由包括卒中專家在內的多學科小組提供康復治療 (a) 出院后，在卒中后1 年內應繼續康復訓練( a) 增加康復訓練的持續時間和強度( b),二、一般治療,管理全身狀態：呼吸、血壓、體溫等 預防合并癥：肺炎、胃潰瘍、癲癇發作、 深靜脈血栓形成等。 越是重癥患者，其全身狀態管理與合并癥預防 越重要,1. 呼吸管理,重癥：意識障礙，舌根后墜，排痰困難 確保氣道通暢：口咽導管/氣管內插管 人工通氣 測定pao2 吸氧：pao2 90mm hg 輕癥：無意識障礙者不必吸氧,2. 血壓管理,腦梗塞急性期原則上不予降壓 推薦謹慎的降壓： 持續存在收縮壓220mm hg 或平均動脈壓130mm hg 合并夾層大動脈瘤 急性心肌梗塞 心功能不全 腎功能不全,2. 血壓管理,準備溶栓的患者：收縮壓 185mm hg 或舒張壓 110mmhg 推薦靜脈用藥的降壓療法 藥物：鹽酸地爾硫卓、鹽酸尼卡地平、硝普鈉、 硝酸甘油等靜脈藥物。,三、特殊治療,臨床類型、發病后的時間、嚴重程度的不同， 可以選擇的治療方法亦不同 發病3小時內的病例，應首先判斷是否適合rtpa 治療 包括：腦水腫治療 抗血栓治療(溶栓、抗凝、抗血小板) 腦保護治療(依達拉奉) 血液稀釋法,1. 腦水腫治療藥物,心源性腦栓塞、動脈硬化血栓性梗塞等引起 伴顱內壓升高，大面積腦梗塞急性期 推薦使用高張甘油(10% )靜脈給藥 劑量根據年齡、重癥度調整 1012ml/kg 分次給藥 甘露醇在腦梗塞急性期可以考慮使用，但沒有充分的根據 甘油在腔隙性腦梗塞是否使用，指南中沒有提及，為了改善癥狀，經驗上可以使用,2. 溶栓療法,(1) rtpa靜脈溶栓 發病后3小時內的病例 在腦梗塞急性期治療中，在治療效果上其循證醫學證據最充分,最引人注目 rtpa靜脈溶栓療法的使用與臨床類型無關 rtpa ( altep lase) 0. 6mg / kg靜脈給藥 如果有經驗豐富的專科醫生，在有適當設備的醫療機構，完全遵守適應證標準的情況下,腦梗塞急性期治療的有效性可以期待。,2. 溶栓療法,應用rtpa的病例在24小時內禁用抗血栓治療 違反常規使用rtpa 如：發病3小時以上、血壓180 /110mm hg 容易發生出血性合并癥 有報告稱n ihss評分大于23分的患者出血性合并癥較多,2. 溶栓療法,(2)局部纖溶療法 大腦中動脈栓塞 神經功能缺損，癥狀從輕度到中度 ct上不能確認梗塞灶 發病6小時之內 推薦：經動脈選擇性尿激酶局部溶栓 (b級),(3)抗凝療法 發病48小時以內的腦梗塞可以考慮使用肝素,但其有用性沒有科學根據。對腦梗塞雖 有抑制效果,但容易導致腦出血。發病48小時 以內,病變長徑超過1. 5cm的腦梗塞(心源性 腦栓塞除外)推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿 加曲班( argatroban) ,特別是重癥、進行性動脈 硬化血栓性腦梗塞使用阿加曲班。,(4)抗血小板療法 動脈硬化血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞可 以使用奧扎格雷鈉(ozagrel)和阿司匹林。奧扎 格雷鈉靜脈點滴給藥的適應證是急性期(發病 5日內)的腦血栓形成(除外心源性腦栓塞的腦 梗塞) 。同溶栓療法相比,其出血性合并癥明 顯減少。奧扎格雷鈉除了抗血小板作用外還有 增加血流的作用,該藥物的療效可能也與此有 關。在日本,奧扎格雷鈉比阿司匹林的應用更 廣泛。阿司匹林( 160 300 ) mg/日的口服給 藥,在發病早期(48小時以內)的腦梗塞患者推 薦使用,但其絕對效果并不充分。,(5)腦保護藥 依達拉奉是世界上第一個腦保護藥,具有 抗氧化作用。無論哪種臨床類型都推薦使用 (b級)