介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤17例臨床體會(huì) 作者：張海濤 張安龍 龐一強(qiáng)【摘要】 目的：探討介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其并發(fā)癥的處理。方法:本組17例患者采用Seldingers法穿刺右股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，沿動(dòng)脈鞘置入導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤，用水解脫鉑金彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。結(jié)果:致密填塞動(dòng)脈瘤14例，大部填塞3例；載瘤動(dòng)脈通暢，無異位栓塞，無永久并發(fā)癥及死亡。結(jié)論:嫻熟、穩(wěn)定的介入操作技術(shù)、扎實(shí)的血管解剖知識(shí)、合適大小和數(shù)量的鉑金彈簧圈，及選擇適當(dāng)?shù)妮o助技術(shù)、設(shè)備是提高栓塞效果，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的必要措施。 【關(guān)鍵詞】 介入；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；水解脫鉑金彈簧圈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，動(dòng)脈瘤破裂的自然死亡率和致殘率高達(dá)65以上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）為首發(fā)癥狀，病人劇烈頭痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)意識(shí)喪失和神經(jīng)功能障礙。病人早期病死率達(dá)36%45%，近50%幸存者存在不可逆性腦損傷。首次發(fā)病半年內(nèi)再次出血率為30%左右，尤其是再次破裂出血，死亡率超過80%。近年來隨著神經(jīng)介入治療技術(shù)的提高和水解脫鉑金彈簧圈以及各種輔助技術(shù)的應(yīng)用，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)期（血管內(nèi)介入治療），其血管內(nèi)栓塞治療的指征越來越寬，治療效果也明顯提高，充分顯示出微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。本文回顧性總結(jié)我院介入治療的17例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，就其介入栓塞治療的有關(guān)問題加以分析。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組男7例，女10例，年齡3552歲，平均43.5歲。17例均有蛛網(wǎng)膜下腔出血史（SAH史），最多者發(fā)生2次。入院時(shí)神智清醒16例，淺昏迷1例。DSA檢查：動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈6例，后交通動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈7例,椎基底動(dòng)脈2例。動(dòng)脈瘤體最大直徑在0.31.5cm者8例，1.52.5cm者6例，>2.5cm者3例。 1.2 材料 栓塞材料有Microvention公司生產(chǎn)的新型水解脫鉑金圈,分為三維和兩維2種。其形狀類型有：迷你三維填塞型，三維填塞型，三維標(biāo)準(zhǔn)型和二維填塞型。以及MicroPlex彈簧圈系統(tǒng)和HydroCoil栓塞系統(tǒng)。輔助栓塞材料有Boston公司的Neuroform3TM微傳輸支架系統(tǒng)和MTI公司的HyperGlideTM和HyperFormTM球囊。 1.3 方法 所有患者均在全麻下進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管，用微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，仔細(xì)操作，以防微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁，選擇直徑大于動(dòng)脈瘤頸或瘤體最大直徑的水解脫鉑金彈簧圈，送入動(dòng)脈瘤，三維水解脫鉑金彈簧圈在瘤體內(nèi)纏繞滿意后造影觀察栓塞效果理想后水解脫離，若栓塞不完全可再置入二維水解脫鉑金彈簧圈填塞于動(dòng)脈瘤內(nèi)，直至造影觀察動(dòng)脈瘤體栓塞完全為止。對(duì)于以往難以完全致密栓塞的寬頸動(dòng)脈瘤,根據(jù)動(dòng)脈瘤頸體比選擇球囊(Remodeling)輔助或支架輔助,現(xiàn)在也能得到較致密栓塞。術(shù)后壓迫或縫合穿刺點(diǎn)，24小時(shí)制動(dòng)，并注意穿刺側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，頭部不宜大幅度活動(dòng)，適當(dāng)控制性低血壓35天。 2 結(jié)果 術(shù)中影像觀察14例單純致密填塞，3例動(dòng)脈瘤大部填塞。所有動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后載瘤動(dòng)脈均顯影正常，無異位栓塞及永久并發(fā)癥，無死亡。 3 討論 我們認(rèn)為介入手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（1）栓塞前應(yīng)行載瘤動(dòng)脈多角度造影,有利于選擇最佳工作角度。（2）如果血管路徑短,扭曲少,則可選擇操控性較好的微導(dǎo)管;血管扭曲較多的,則可選擇帶編織的微導(dǎo)管。（3）微導(dǎo)管的塑形非常重要,應(yīng)根據(jù)血管路徑、載瘤動(dòng)脈管徑、動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈成角以及動(dòng)脈瘤的直徑塑形。（4）送入微導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在Road map下進(jìn)行,手法要輕柔,要注意微導(dǎo)管傳送的延遲效應(yīng),微導(dǎo)絲和導(dǎo)管頭端不能頂?shù)絼?dòng)脈瘤壁,微導(dǎo)管頭端應(yīng)在瘤腔的近1/21/3處,以免刺破動(dòng)脈瘤壁。（5）第一個(gè)彈簧圈要選擇和動(dòng)脈瘤直徑相當(dāng)?shù)?D鉑金彈簧圈,放置時(shí)盡可能使其沿著動(dòng)脈瘤壁盤旋纏繞成“籃筐”狀。對(duì)于某些“水滴”形狀動(dòng)脈瘤可以采用分部填塞的方法,即先填塞瘤底部,然后再用“成籃”法栓塞瘤頸部位。（6）應(yīng)盡量做到動(dòng)脈瘤腔致密填塞,以免動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1-2;最后一個(gè)彈簧圈不宜過長(zhǎng),以免難以完全填入而留有小尾。（7）每一根鉑金彈簧圈解脫前都應(yīng)做造影,證實(shí)其在瘤腔內(nèi),載瘤動(dòng)脈通暢。栓塞時(shí)如有出血,則應(yīng)保持冷靜,繼續(xù)致密栓塞是關(guān)鍵;如出血較多,術(shù)后可行腰大池引流。術(shù)前仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈形態(tài)及周圍血管的比鄰關(guān)系尤為重要。寬頸動(dòng)脈瘤往往很難致密填塞,甚至無法填塞,一般的寬頸動(dòng)脈瘤可選用3D彈簧圈成籃,或采用球囊Remodeling技術(shù)3。如瘤頸很寬,支架或球囊輔助彈簧圈為我們提供了一個(gè)可選擇的方法。 Neuroform支架為自膨式支架,是專為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞設(shè)計(jì)的顱內(nèi)支架，很柔軟,釋放風(fēng)險(xiǎn)低,但網(wǎng)眼偏大,對(duì)于一些小的寬頸動(dòng)脈瘤(<23mm)不太合適，這時(shí)可考慮使用單純球囊支架置入來改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)和支架的網(wǎng)絲構(gòu)成的網(wǎng)孔覆蓋瘤頸和重建血管,更多地減少了進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，來達(dá)到降低動(dòng)脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤的形態(tài)固然是判斷能否栓塞的重要標(biāo)準(zhǔn),我們認(rèn)為動(dòng)脈瘤