1,病歷書寫規范 及缺陷管理講座,2,一、病歷的地位,臨床上：診斷治療的原始資料 教學上：直接、生動的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：質量、安全的重要依據 各類醫療保險付費參考,3,病歷書寫的作用,對書寫者：發現問題，擴展思維； 磨練心智，積累經驗； 融洽關系，全面培養從醫素質。,4,對審閱者：關注安全，發現問題； 掌握全局，評價質量； 持續改進，提升教學管理水平。,5,二、病歷規范書寫的重要性,6,(一)病歷的功能在擴展 刑事或者民事傷害案件中的證據 商業保險理賠的依據 醫保、農合付費的憑據 醫療鑒定的依據 醫療損害賠償訴訟醫方舉證重要證據,7,(二)鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷 鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷 因此: 鑒定結論取決于:鑒定人的知識、經驗和水平 用于證明法律事實的證據-即送鑒材料,8,(三)醫療事故技術鑒定、司法鑒定都以病 歷作為鑒定的主要依據,9,鑒定的實質: 鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出來的 你的病歷書寫情況，將決定鑒定結論對你是否有利,10,(四)病歷單純為醫院醫教服務的時代已經 結束，而在處理醫療糾紛時的原始證 據作用及醫保醫療付費時的憑據作用 日顯突出。,11,因此，對病歷書寫質量的要求不再是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的要求，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。,12,因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。 我們要有全新的病歷管理概念,13,三、病歷書寫基本要求 六大原則: 客觀、真實、準確 及時、完整、規范,14,1. 嚴格按照規范書寫病歷 2. 診療規范，診療過程記錄客觀、真實、 準確、及時、完整、規范 3. 體現知情同意 4. 杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病歷完整，及時歸檔,15,病歷分級標準 （優）0-5個輕度缺陷 （良）1個中度缺陷 （中）2-3個中度缺陷 （低）4個中度缺陷 （劣）1個重度缺陷 注：6個以上（含6個）輕度缺陷 相當于1個中度缺陷,16,三級甲等醫院要求,要求病歷優良率達到90%，即i、ii級病歷達90% 不能出現iv、v級病歷,17,（一）住 院 病 案 首 頁,18,要求 1. 項目齊全、內容準確、術語規范； 2. 與病案記錄內容一致，如實填寫； 3. 沒有可填寫內容的項目不得填寫“無”，填 寫“-”； 4. 準確填寫患者的身份證號碼及出生年月日；,19,病歷首頁常見缺陷,1、病人的基本信息填寫錯誤（姓名）。 2、入院、出院主要診斷填寫錯誤， 漏項，使用縮寫或以英文等代替。 3、主次診斷選擇錯誤。 4、出院診斷中，次要診斷有重要遺漏。 5、入院時病情不符。,20,病歷首頁常見缺陷,6、損傷、中毒的外部因素漏填。 7、有病理報告，病理診斷，病理號未填寫或 填寫不全。 8、藥物過敏史空白或填寫有錯誤（加粗）。 9、血型填寫錯誤或漏填。 10、缺各級醫師簽名（未填寫病案質量/質控 醫師/質控時間）。,21,病歷首頁常見缺陷,11、手術操作名稱錯誤填寫或漏填。 12、大型設備檢查漏填。 13、離院方式不符。 14、是否進入臨床路徑未準確填寫。 15、死亡患者未填寫是否尸檢。 16、傳染病漏報。,22,（二）死亡記錄,23,要求： 1.另立專頁，記錄時間具體到分； 2.重點記錄：診療經過，特別是病情演變和搶救經過； 3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫師及上級醫師簽名； 5.患者死亡后24小時內完成； 6.尸體病理結果回報后一周內補記在病歷中；,24,死亡病歷（死亡記錄）缺陷,1、缺死亡記錄（重度缺陷）； 2、無入院時主要癥狀或陽性體征，或 重要的陰性體征或重要的檢查結果； 3、無主要診治經過的詳細描述；,25,死亡病歷（死亡記錄）缺陷,4、缺病情變化時生命體征與搶救經過 的詳細描述； 5、死亡時間不具體（分），前后不一 致（病志、醫囑、首頁）； 6、無最后診斷及死亡原因；,26,（三）死亡討論記錄,27,1.要求：內容全面，有內涵，至少4位各級醫師發言； 2.重點分析：死亡原因、經驗教訓； 3.最后診斷、死亡原因、經驗教訓； 4.討論時間：患者死亡1周內； 5.科室主任審查修改并簽名；,28,死亡討論缺陷,1、病情介紹中，病情變化與搶救經過不詳 或缺此內容； 2、發言人員過少（1位介紹。1位發言）； 3、缺乏內涵（未重點分析死亡原因）； 4、缺主持人簽名（科主任、副高以上）；,29,死亡討論缺陷,5、死亡討論未按時（一周內）； 6、缺死亡討論記錄（重度缺陷）； 7、死亡時無ecg； 8、在中心icu死亡的病例無該科醫師討 論意見（姓名、職稱及記錄日期）；,30,（四）出院記錄,31,要求：患者出院后24小時內 重點記錄： 1.治療經過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物具體用量、用法）及療效。,32,2. 出院時情況： 尚存在的主要癥狀、陽性體征； 恢復程度、后遺癥； 切口愈合情況； 是否帶有引流管；,33,3.出院醫囑： 帶藥:名稱、數量、劑量、用法、療程； 注意事項； 復診時間和項目，忌“不適隨診”；,34,出院記錄缺陷,1、無入（出）院時間（或錯誤）（與醫囑、 前后病志不一致）。 2、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰 性體征，或重要的輔助檢查結果。 3、無主要診治經過的詳細描述（主要治療用 藥、輸血情況、特殊診療操作），只有治 療原則、沒有具體用藥、劑量、用法。,35,出院記錄缺陷,4、無出院時病人的癥狀或專科體征（如bp， 血糖）。 5、出院帶藥記錄不詳（藥品名稱、用藥劑量 、給藥途徑、用藥時間），或藥名、劑量 寫錯，或帶藥過多。 6、需特別交代的注意事項未加注明（出院醫 囑中）。 7、要求出院未簽字。 8、上級醫生未簽字。,36,（ 五）入院記錄,37,要求： 1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續時間， 不能以診斷代替癥狀； 2.現病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應完整； 4.外科系統、腫瘤系統應有專科情況。,38,4.輔助檢查： 按時間順序； 其他醫療機構：時間、名稱、檢查號； 5.初步診斷： 多項診斷：主次分明； 病因待查：可能性大的2種，應指明疾病名稱及？,39,入院記錄缺陷,1、入院記錄未按書寫規范書寫。 2、學生書寫，住院醫師未在24小時內審簽。 3、有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴的。 4、主訴與現病史不符。 5、現病史中，主要疾病發生、發展變化過程 描述不清，或起病時間與主訴不一致，發 病原因、誘因記錄不清、缺重要的伴隨癥 狀。,40,入院記錄缺陷,6、既往史中，缺輸血史、過敏史、傳染病 史，外傷手術史。 7、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意 義的陰性體征。 8、查體記錄不準確或有漏項，或表格式病 歷漏項或錯填。,41,入院記錄缺陷,9、應寫專科情況的，缺專科情況或專科檢 查記錄內容有缺失。 10、入院前與診斷相關的輔助檢查未記錄 或抄寫不準確。 11、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診 斷有重要遺漏。hb40-50g（貧血）， bp80/50mmhg（休克）。,42,（六）首次病程記錄,43,要求： 1.時間：入院后8小時內； 2.書寫人：經治醫師或值班醫師； 3.實事求是、客觀準確； 4.病例特點：特征（陽性發現、鑒別診 斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現：簡明扼要；,44,6. 輔助檢查： 相關的主要檢查結果； 最近的三大常規、生化； 檢查醫療機構名稱、日期、時間、地點； 影像學檢查如ct、i（檢查號）；,45,7.擬診討論： 診斷依據：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內容 比如 發熱頭痛待查： 1.病毒性腦膜炎？ 2.結核性腦膜炎？ 3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”,46,8.入院診斷： 9.病歷分型：a、b、c、d型 10.診療計劃： 具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統,47,首次病志缺陷,1、首次病志中，缺項： （1）病例特點、缺專科體征； （2）診斷依據（不規范、不具體）； （3）c、d型病歷缺鑒別診斷（或無具體內 容）； （4）缺入院診斷； （5）缺病歷分型（分型不準，輕度缺陷）；,48,首次病志缺陷,2、診療計劃不全面，不具體。 c、d型下病重、病危，診療計劃 中未注明。 3、首次病志書寫格式不對。,49,（七）日常病程記錄,50,要求： 1.落實三級醫師查房制度 2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內容：強調內涵 上級醫師的查房意見、執行情況 醫囑（特別是抗生素）執行或更改的理由 診斷成立或更改的依據 實驗室檢查異常結果的分析 4.及時簽名,51,病志中常見缺陷,1、入院首次查房記錄（副高以上職稱上級 醫師）：d型病例入院12小時以內無查 房記錄。 2、入院首次查房記錄（副高以上），（a 、b、c型病例），未在48小時以內。 3、入院即告病重（病危）的，當天無上級 醫（副高以上）查房意見。 4、住院期間下、停病重病危無病志及上級 醫生意見，下病重病危不及時。,52,病志中常見缺陷,5、入院首次查房記錄（主治醫）未在48小 時內。 6、住院期間上級醫（副高以上）查房記錄 未在規定時間內完成。（病情穩定7天 一次，病重4天一次，病危病情無明 顯變化者2天一次，有變化隨時查房）。,53,病志中常見缺陷,7、病程記錄，未在規定的時間完成，入院 頭三天，手術（介入），化療后前三天 每天一次，病情穩定3天一次，病重至 少2天一次，病危每天一次，病情變化 隨時記錄，放療當天應有病志（病志內 容空洞、無內涵、復制、黏貼、雷同）。,54,病志中常見缺陷,8、缺三級查房或上級醫師查房內容空洞，無 內涵（內容電腦復制、黏貼、雷同、只是 換了查房醫師的姓名）。 9、未記錄上級醫師查房醫囑或診療計劃未執 行的原因（請會診、抗菌藥、胃鏡等）。 10、病危患者病情變化記錄時間未具體到小時 、分鐘。,55,病志中常見缺陷,11、重要病情變化、體征變化記錄不全。 12、重要病情變化無分析判斷或無具體處理 意見，病情變化臨時處理后無病志。 13、病志中未反映重要醫囑的修改及分析。 14、異常結果病志中無記錄及分析，無復查 和治療后療效分析。,56,病志中常見缺陷,15、未對治療中改變的重要藥物、治療方 式進行說明。 16、修改診斷時，未記錄修改理由。 17、診斷不明，治療效果不佳的疑難病人 在入院后3天內未組織疑難病例討論， 或無詳細記錄（需另立專頁）。,57,病志中常見缺陷,18、請會診前后無病志，專科會診意見未 執行，也未記錄原因，會診單無上級 醫生簽字。 19、使用、停、調整抗菌藥無病志，缺上 級醫生意見。 20、限制級抗菌藥醫囑上級醫生未簽字。 21、治療性使用抗菌藥，未及時留取標本 做培養。,58,病志中常見缺陷,22、術后預防感染使用限制級抗菌藥， 未說明理由。 23、抗菌藥使用時間過長，使用抗菌藥 醫囑與病志記錄不一致。 24、缺出院前一天或當天病志。 25、要求出院無記錄、無簽字。,59,病志中常見缺陷,26、病志中具體用藥記錄不詳，只有治 療原則（特殊搶救用藥，西地蘭）。 27、特殊操作術后記錄不及時。 28、治療不及時導致病情惡化。 29、上級醫生查房遺漏重要病情，不能進 行臨床指導。,60,（八）搶救記錄,61,要求： 1.詳細 全面 及時（6小時內，具體到分） 2.重點記錄： 病情變化的情況（時間及生命體征） 搶救措施及搶救結果 參加搶救的醫務人員（姓名及職稱）,62,3. 如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放 棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； 4.進一步采取的措施； 5.死亡時間精確到分、分析可能的死亡原因、死亡依據（床旁心電圖）； 6.生命體征消失到最后死亡時間，期間需搶救30分鐘；,63,搶救記錄中重度缺陷,未在規定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄；,64,搶救記錄中常見缺陷,1、搶救記錄，記錄書寫時間未具體到時、 分。 2、搶救記錄，無患者病情變化時 （1）生命體征等客觀依據的具體描述（如 p.r，bp，瞳孔，ecg等）。 （2）無病情變化原因的分析。 （3）無重要治療措施的具體記錄（只有搶 救治療原則）。,65,搶救記錄中常見缺陷,3、無搶救時間的記錄。 4、無搶救小組成員（姓名、職稱）。 5、無上級醫師（副高以上）參加 （意見）。 6、無初步死亡原因的分析。,66,（九）有創診療操作記錄,67,要求： 1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險； 2.相關檢查、知情同意書； 3.操作后及時記錄；,68,有創診療操作常見缺陷,1、缺有創操作前相關檢查。 2、缺有創操作前告知書。 3、拒絕做有創檢查，未簽相關告知書。 4、有創操作術后病志記錄不及時 （當天）。,69,（十）介入診療,70,介入診斷： 1. 病志中有操作記錄（當天） 2. 有診斷報告單（包括圖像、文字、 說明等內容）,71,介入治療：內容要求同外科手術記錄 1.術前討論、手術記錄（另立專頁，格式同外科手術）；（術者） 2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄；（術者） 3.手術安全核查表； 4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；,72,5.報告單：包括圖像、文字說明等 內容； 6.內置耗材條形碼粘貼于安全核查 記錄單； 7.手術同意書：需術者簽名； 8.內置耗材單：需病室主任簽名；,73,有創操作常見缺陷（介入）,1、操作前缺告知書（重度） 缺操作前病志（中度） 告知書無患者（或家屬）醫師簽名（重度） 非被委托人簽名（重度） 2、有創操作告知書無上級醫簽字（中度） 3、介入操作后病志記錄不及時,74,有創操作常見缺陷（介入）,4、術前缺相關檢查（介入、輸血、手術）， 其他有創操作缺（中度） 5、缺重要操作術后記錄（重度）。有創操作 術后記錄未及時書寫（當天）（中度） 6、植入體內人工材料缺告知書（重度）。告 知書無病室主任簽字（中度）。材料的條 形碼未黏貼于病歷中（中度）,75,（十一）輸血記錄,76,1.重點記錄： 輸血指征、原因，血制品種類 開始、結束時間及不良反應 2.簽同意書 3.輸血前相關檢查（hiv+梅毒，hbsag、抗-hcv,血常規） 4.輸血前后病志,77,輸血中常見的缺陷,1、缺輸血告知書（重度）。 2、輸血告知書，無患者簽字，非被委托人 簽字（重度），醫師未簽字（中度）， 無上級醫簽字（中度）。 3、輸血前缺相關檢查（血常規、乙肝/丙 肝、hiv+梅毒）（中度）。 4、缺輸血前記錄（無輸血指征記錄，或無 指征輸血）（中度）。,78,輸血中常見的缺陷,5、無輸血后記錄（開始、結束時間 及不良反應）。 6、術中輸血未在手術記錄中注明。 7、復蘇室輸血無記錄（應由復蘇室 書寫）。 8、多次輸血，未在告知書上注明。,79,（十二）相關記錄,80,疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫 轉科（轉出）記錄：接病程記錄寫,81,接收（轉入）記錄：另立專頁寫，置 于入院記錄前，接收后第一個病志接 著轉科記錄書寫（當天） 階段小結：按時于病程記錄內寫，不 立專頁 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段 小結,82,常見缺陷,1、轉科病人24小時內未完成轉入、轉出 記錄或無轉入、轉出記錄（轉出記錄 不另立專頁，接收記錄需另立專頁）。 2、接收病人后，當天無病志。 3、階段小結未按時書寫。,83,臨床路徑常見缺陷,1、該入臨床路徑而未入徑； 2、封面未蓋章（cp）； 3、首頁未填寫； 4、缺臨床路徑規定的相關檢查； 5、未填寫臨床路徑表單或缺項；,84,（十三）會診記錄,85,要求： 1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的 2.申請單：主治醫師以上人員簽名 3.會診前須有病志 4.會診后病程記錄體現會診意見及執行情況（及時書寫）,86,會診時間：急診、重癥會診10分鐘內到場；疑難病會診24小時內完成；常規會診48小時內完成。會診時間:具體到時、分。,87,會診記錄缺陷,1、該請會診，而未請，未造成嚴重 后果。 2、會診單未填寫會診原因。 3、會診單無主治醫以上醫師簽字。 4、會診前無病志（會診的原因）。,88,會診記錄缺陷,5、會診后，未及時記錄會診意見與 執行情況，或未執行會診意見的原 因，或缺會診后病志。 6、會診醫師會診超時（未在規定的時 間內會診）未造成嚴重后果的。,89,（十四）手術麻醉相關記錄,90,1.術前小結（主刀簽字） 2.術前討論記錄（主刀簽字） 3.麻醉術前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術記錄（主刀簽字） 6.手術安全核查記錄 手術清點記錄（醫、護、麻簽字） 7.術后首次病程記錄（主刀簽字） 8.麻醉術后訪視記錄 9.術后第一天術者訪視記錄（簽字）,91,手術麻醉中常見缺陷,1、術前小結、術前討論、術后病志、 術后第一天訪視記錄，均無主刀醫 師簽字或簽字的名字不一致。 2、手術安全核查表醫師、麻醉師、巡 回護士不簽字。 3、手術風險評估表醫師、麻醉師、巡 回護士不簽字。,92,手術麻醉中常見缺陷,4、麻醉術后訪視記錄，缺醫師簽字。 5、24小時內未按規定時間書寫手術 記錄。 6、主刀醫師前后記錄不一致。,93,重度缺陷,1、病情較重的患者或難度較大的手 術無術前討論； 2、術前討論流于形式，術前準備欠 充分，造成嚴重后果； 3、術后對患者觀察不仔細，導致嚴 重后果； 4、無麻醉記錄單；,94,重度缺陷,5、手術記錄內容嚴重錯誤； 6、注意麻醉同意書簽字 （非被委托人）； 7、按規定未經過審批或授權的手術 （按重大手術審批制度、新手術準入 制度、手術分級制度規定）；,95,（十五）報告單,96,要求： 1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批 2.住院72小時以內要有血、尿常規 化驗結果 3.腫瘤病人應有病理報告單,97,常見缺陷,1、有創操作前缺相關檢查。 2、規定時間缺大小便常規。 3、入院時異常檢查，經治療、好轉、治愈。 出院未做復查（隱血、小便常規、血糖、 血常規等）。 4、拒絕重要檢查無患者/被委托人簽字。 5、有醫囑，缺檢查報告單。,98,常見缺陷,6、無進行輸血和使用血液制品前相關檢查 結果：血常規/乙肝/丙肝/hiv+梅毒。 7、手術/介入前未進行相關檢查（血常規/ 凝血指標/肝腎功能/電解質/乙肝/丙肝 /hiv+梅毒）。 8、凡做病檢者無病理報告，未造成嚴重 后果。 9、異常檢查結果病志中不記錄，無分析， 不復查，不處理。,99,重度缺陷,1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果。 2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果。,100,（十六）各種知情同意書、 告知書、授權委托書,101,對各種告知書進行了規范、不能缺項 規范醫患溝通、消除醫療隱患 簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調了簽名時間(具體到時、分) 增加了上級醫師簽名確認欄 增加了談話地點欄,102,常見缺陷,1.非患者本人簽字者無授權委托書； 2.無手術同意書或無患者/被委托人 簽名； 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人 簽名； 4.無輸血/使用血液制品同意書或無 患者/被委托人簽名；,103,常見缺陷,5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無 患者/被委托人簽名； 6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者 無患者/被委托人簽字； 7.無臨床試驗、藥品試驗、醫療器械 試驗知情同意書； 8.簽署意見者非患者或被委托人（緊 急情況或患者昏迷除外）；,104,知情同意書常見缺陷,9、各種知情同意書缺談話醫師簽名 （執業地點非我院者簽名無效）； 10、各科室自行設計的各種告知書不規 范，缺簽字時間、地點，無上級 醫師簽字，無醫師簽字； 11、4種知情同意書，無上級醫師簽字；,105,知情同意書常見缺陷,12、危重病人談話記錄，病情介紹簡 單、無具體內容； 13、危重病人談話記錄，家屬（患者） 簽字無具體時間； 14、未記錄家屬（被委托人）是否同意 尸檢意見及簽字； 15、拒絕相關檢查或治療，要求出院未 簽相關告知書；,106,相關重度缺陷,1.在病歷中模仿或代替他人簽名。 2.篡改、偽造病歷、違規涂改病歷。 3.跨科收治病人，導致嚴重后果。 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整。 5.因病歷書寫錯誤引發醫療糾紛。,107,相關重度缺陷,6.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的病程記錄無在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。,108,（十七）住院醫囑,109,要求： 1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫 4.保存在住院病歷中 5.醫護人員必須手工簽名,110,醫囑常見缺陷,1、缺開醫囑的時間。 2、醫囑與病志不一致。 3、開醫囑醫師與查房醫師不一致（抗菌素） 4、越級使用藥物（限制級），上級醫師未簽 字（特殊級別抗菌藥由無資格醫師開具使 用）（重度）。,111,醫囑常見缺陷,5、停病重（病危），改病重、病危與 病志不一致。 6、遺漏醫囑。 7、醫囑有涂改。 8、醫囑用圓珠筆簽字。 9、個別醫囑醫師未簽字。,112,四、關于病歷書寫時限的規定,113,1.入院記錄，在入院24h內完成； 2.首次病志，在入院后8h內完成； 3.d型病歷，患者入院后12小時內，a、 b、c型病歷，患者入院后48小時內要有上級醫師查房意見（總住院醫師查房不能代替上級醫師查房意見）；,114,4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級 醫師）：病情穩定患者7天一次，病重 患者4天一次，病危患者病情無明顯變 化者2天1次，病情變化隨時查房。,115,5、入院頭3天每天1個病志，手術、化療后 頭三天每天1個病志，病危病人至少每 天一個病志，病重病人至少2天一個病 志，病情穩定的一般病人至少3天一次 病志，病情變化要隨時記錄；放療當天 一定要有病志。,116,6、搶救記錄，6小時內完成（注明時間： 年、月、日、分） 7、交接班記錄，24小時內完成； 8、轉科記錄，轉出前完成；接收記錄，轉 科后24小時內完成； 9、階段小結：每月一次；,117,10、急診、重癥會診10分鐘內到場；疑 難病會診24小時、常規會診48小時 內完成。會診時間:具體到時、分。,118,11、死亡記錄（包括24小時死亡記錄）， 在患者死亡后24小時內完成；死亡討 論記錄在死亡后一周內完成；,119,1、簽字人員規定 （1）副高職稱以上上級醫師簽字： 入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄（主持人）、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內置材料單（病室主任）、特殊操作記錄。,120,4種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創診療或操作知情同意書、血液凈化知情同意書、手術或組織活檢知情同意書） 內置醫用耗材知情同意書科室主任簽字。,121,（2）主治醫師職稱以上醫師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、會診單、主治醫師查房記錄、各種三基規定的操作記錄、輸血申請單,122,(3)主刀簽字：術前討論記錄（或類手術術前小結）、手術記錄、術后第一天病志,123,2、簽字時限規定 （1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要 求主管醫師24小時內簽名； （2）搶救記錄、搶救相關談話和搶救相關 操作記錄要求執行醫師6小時內簽名；,124,（3）上級醫師簽名（包括主治醫師）：一 般記錄簽名在72小時內，與搶救相關 的和病危患者的簽名在24小時內完成； （4）手術記錄和相關談話：24小時內簽名,125,3、結果回報：住院72小時內要求有血、尿常規、血生化檢查結果，住院7天以內要求有影像學檢查、病檢結果和大便常規檢查結果。,126,4、醫患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內容有改變者注明改變的內容。如病情有變化，建議再次簽字。,127,5、輸血、使用血液生物制品和有創操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創操作前均應該進行以下檢查：血常規、乙肝+丙肝、hiv+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應該簽字。,128,6、以下記錄標明抬頭 入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志。,129,病歷首頁已經蓋章提示已經 復印的病歷不能做任何修改,130,湖南省住院病例（案）醫療質量 評定增補標準（2012年） 一、抗菌藥物臨床應用 二、臨床路徑管理 三、住院電子病歷質量,131,一、抗菌藥物臨床應用,132,抗菌藥物臨床應用（重度缺陷）,1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 2、類切口手術無高危因素、且無發生感染的臨床依據使用抗菌藥物。 3、未按說明書規定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產生藥物中毒、臟器功能損害等嚴重不良反應。,133,抗菌藥物臨床應用（重度缺陷）,4、預防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。 5、使用特殊使用級抗菌藥物未經專業技術會診，或由不具備相應處方權的醫師開具使用。,134,抗菌藥物臨床應用（重度缺陷）,6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師越級使用抗菌藥物后未詳細記錄用藥指征。 7、無指征聯合使用抗菌藥物，或聯合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指征。 8、外科圍手術期預防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,135,抗菌藥物臨床應用（中度缺陷）,1、使用、調整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。 2、治療性應用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標本進行病原學檢查和藥敏試驗。 3、抗菌藥物使用期間，根據藥物發生效應周期，未顯現明顯療效，應根據已有藥敏試驗結果調整治療方案，而未對抗菌藥物進行調整。,136,抗菌藥物臨床應用（中度缺陷