創(chuàng)傷急救,東院急診科 郝杰,1,創(chuàng)傷急救的重要性,創(chuàng)傷已經(jīng)成為青壯年人第一殺手,致殘率和致死率高,對家庭和社會影響嚴重而持久,局部戰(zhàn)爭,恐怖事件,突發(fā)公共事件,交通事故,2016-03-24,2,主要內(nèi)容,3,分級診治和二期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，成為創(chuàng)傷救治的標準程序 損傷控制外科的雛形 肝損傷的填塞止血和早期終止剖腹手術(shù),一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展,1955年后外科進步,文獻報道填塞術(shù)后并發(fā)癥,填塞不再作為主流外科技術(shù)而逐漸棄用,第一次世界大戰(zhàn)開始,2016-03-24,4,一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展,創(chuàng)傷期確定性的治療 麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高 主張患者生命穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷 以肝業(yè)切除為代表的大量高難度、復(fù)雜、耗時的大手術(shù),技術(shù)的提高，患者的死亡率并沒有下降。也就是說，那些復(fù)雜耗時耗時的高難度手術(shù)并沒有取得良好的效果，為什么？,20世紀50-70年代,2016-03-24,5,一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展,80年代開始反思 復(fù)雜耗時的高風(fēng)險手術(shù) 長時間的麻醉,昔有醫(yī)人,自媒能治背駝,曰：”如弓者,如蝦者,如曲環(huán)者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治駝.乃索板二片,以一置地下,臥駝?wù)咂渖?又以一壓焉,而即屣焉,駝?wù)唠S直,亦復(fù)隨死.其子欲鳴諸官.醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝,但管人直,哪管人死.“,2016-03-24,6,二、損傷控制外科（DCS）,對于復(fù)雜的外科問題，進行應(yīng)急分期手術(shù)理念 采用簡便、可行、損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命傷 放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式 ，將存活率在首位,2016-03-24,7,損傷控制外科的發(fā)展,2016-03-24,8,損傷控制外科的目的,控制出血、減輕感染、避免損壞加重 迅速控制復(fù)雜、危重傷員的傷情、利于抗休克、復(fù)蘇 避免過多操作、延長手術(shù)時間，增加損傷-減輕二次打擊 既要控制原發(fā)性損傷，又要控制繼發(fā)性損傷,嚴重創(chuàng)傷患者院前急救處理院內(nèi)復(fù)蘇搶救損傷控制性手術(shù)ICU穩(wěn)定病情控制感染分期確定性手術(shù)康復(fù)治療,2016-03-24,9,三、創(chuàng)傷救治的整體觀,創(chuàng)傷評估的整體觀 創(chuàng)傷救治的整體觀 損傷控制 保護臟器,2016-03-24,10,創(chuàng)傷對機體的打擊,局部表現(xiàn),致傷因素,并發(fā)癥,全身因素,體溫、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫功能,創(chuàng)口、疼痛、腫脹、功能障礙,感染 休克 器官功能障礙,2016-03-24,11,創(chuàng)傷致死三聯(lián)征（Triad）,低體溫,酸中毒,凝血功能障礙,死亡,Triad是嚴重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達到極限的一種狀態(tài),創(chuàng)傷致死三聯(lián)征是創(chuàng)傷傷員早期死亡的主要原因,Triad不僅由損傷的嚴重程度決定，更重要是低灌注,如果不對Triad進行干預(yù)，傷員死亡率將大大提高,2016-03-24,12,酸中毒,嚴重失血、休克組織細胞缺氧（有氧代謝無氧代謝）乳酸代謝性酸中毒 復(fù)蘇后乳酸廓清與氧輸送量和氧耗密切相關(guān) Abramson等報告表明創(chuàng)傷患者生存與乳酸廓清有關(guān)，24h乳酸廓清患者100%生存，24-48h廓清者生存率75%，超過48h未廓清生存率僅14%,2016-03-24,13,酸中毒的影響,酸中毒對心血管功能影響 心動過緩心律失常 心臟收縮力心輸出量 血管擴張（低血壓） 肝腎血流,酸中毒對呼吸功能的影響 紅細胞攜氧能力 嚴重酸中毒抑制呼吸中樞,酸中毒對凝血功能影響 PH7.2凝血功能 PH血小板功能 各種凝血因子活性被抑制,2016-03-24,14,66%嚴重創(chuàng)傷傷員到達ER時有低體溫 57%創(chuàng)傷傷員由低體溫，ER丟失最嚴重 體溫自3432，傷員死亡率40%100%,低體溫,受傷現(xiàn)場丟失,復(fù)蘇操作丟失,年齡因素,酒精含量,急診室暴露,手術(shù)室丟失,升溫機能損傷,輸液量,2016-03-24,15,低體溫的影響,輸血、輸液、升壓藥、正性肌力藥需求 臟器功能死亡率ICU滯留時間 低體溫進一步加重代酸和凝血病,2016-03-24,16,凝血功能障礙,2016-03-24,17,凝血功能障礙的早期預(yù)警,長時轉(zhuǎn)運 輸血15U ISS25-35 PH7.1-7.2,低血壓70min,SBp70mmHg 體溫34-35 BE-15,2016-03-24,18,如何干預(yù),目的：提供理想的生理狀態(tài) 中心內(nèi)容：糾正低容-維持氧合-糾正代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙 具體措施：適當容量復(fù)蘇，同時積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙-代酸自然改善,2016-03-24,19,嚴重創(chuàng)傷后糾正低體溫策略,外周、外部保溫,升高中心體溫,術(shù)中覆蓋腸管 覆蓋頭部 加熱毯保溫 鋁膜保溫 及時更換血和濕污敷料衣物等減少暴露 提高室溫,氣道加熱 體腔灌熱洗 加熱輸液 持續(xù)A-V血流加熱 體外循環(huán)加熱 呼吸機濕化加熱 施行DCS,2016-03-24,20,21,嚴重創(chuàng)傷后糾正酸中毒策略,補液、輸血等保證紅細胞壓積22%心臟射血攜氧乳酸產(chǎn)生 積極防治低體溫 PH7.1時，在補液的同時加用升壓藥 呼吸機支持呼吸，提交血氧含量 碳酸氫鈉的副作用,2016-03-24,22,嚴重創(chuàng)傷后凝血病的防止策略,防治低體溫 早期補充血漿、血小板、紅細胞（1:1:1） 早期恰當用止血藥 DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制劑 警惕低凝轉(zhuǎn)入高凝血栓和肺栓塞等,2016-03-24,23,四、創(chuàng)傷急救的要點,院前急救 檢傷分類 創(chuàng)傷評分 止血、包扎、固定、搬運 現(xiàn)場的心肺復(fù)蘇等,院內(nèi)急救 損傷控制 復(fù)蘇與搶救 ICU救治 監(jiān)護與治療 控制感染及器官功能衰竭,2016-03-24,24,檢傷分類,五步檢傷法 氣道 呼吸 循環(huán) 神經(jīng) 充分暴露,簡明檢傷分類法 行動能力 呼吸 循環(huán) 意識狀態(tài),能觸及撓動脈波動，收縮壓不低于80mmHg 能觸及股動脈波動，收縮壓不低于70mmHg 能觸及頸動脈波動，收縮壓不低于60mmHg,是醫(yī)療資源嚴重不足應(yīng)對大批傷員優(yōu)先搶救危重患者、盡力挽救更多生命的手段,2016-03-24,25,創(chuàng)傷評分,2016-03-24,26,止血,壓住、包住、捆住，塞住 壓迫止血 加壓包扎止血 填塞止血 止血帶/三角巾,2016-03-24,27,搬運,懷疑有脊柱損傷患者，不要隨意搬運患者，保持患者身體各部位在一條軸線上,2016-03-24,28,擠壓綜合征,身體受壓超過一定時限，當擠壓接觸時，造成一系列病理生理改變 缺血-再灌注損傷 高鉀 代酸 血液高凝 肌紅蛋白血癥,在解除壓迫部位以前，就應(yīng)適時采取短暫阻斷回流以預(yù)防血栓脫落，重視液體復(fù)蘇保證重要臟器灌注，維持酸堿電解質(zhì)平衡等舉措以防范心臟猝死的發(fā)生,2016-03-24,29,限制性液體復(fù)蘇,對于活動性大出血未得到明顯控制者進行充分的液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致出血率增加和死亡率上升,保護性的血管痙攣恢復(fù),修復(fù)破損血管的血栓被沖刷,凝血因子稀釋、血液粘滯度降低,大量低溫液體輸入導(dǎo)致的低體溫,2016-03-24,30,五、我們的現(xiàn)狀,2016-03-24,31,國內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差異,缺乏完善的創(chuàng)傷急救體系,缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)生培養(yǎng)機制,缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)院,缺乏完善的創(chuàng)傷康復(fù)理念和實踐,2016-03-24,32,我國院前救治模式,指揮型：只調(diào)度不出診（廣州）,獨立型：急救、急診科、ICU和部分專科,分散性：多個急救站，設(shè)在醫(yī)院附近，本身不收病人（上海）,依托型：隸屬于某個大型綜合醫(yī)院（重慶）,2016-03-24,33,院前創(chuàng)傷救治爭議,2016-03-24,34,反應(yīng)時間,嚴重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰 數(shù)分鐘內(nèi) 創(chuàng)傷后一小時 傷后數(shù)周,20