.2015年湖州市醫療質量評價標準：醫院感染管理（80分）檢查重點：以ICU或病房多重耐藥菌感染預防與控制為主線的追蹤檢查序評價內容分檔評價標準評價說明與評分1有醫院感染監測指標體系，按照醫院感染監測規范（/312-2009）開展監測工作并記錄。3C1有醫院感染監測指標體系，按照醫院感染監測規范（/312-2009）開展監測工作并記錄。查醫院感染監測的原始資料。評分標準：C2有監測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件。1.監測記錄未保存或不真實不得分；不準確扣2分，不完整扣1分，無分析討論或信息反饋扣2分.2.未定期進行分析討論，每缺一次扣1分；會議內容簡單、無分析和改進措施扣1分；制度未結合醫院的實際情況扣1分；3. 未定期發布醫院感染監測相關信息與建議扣2分。（扣完為止）B醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。A醫院感染監測指標真實、準確、完整，能為醫院感染管理提供依據，持續改進醫院感染管理工作。按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。5C1根據醫務人員手衛生規范有手部衛生管理相關制度和實施規范。查相關制度與資料，現場查看。隨機觀察不同科室醫護人員至少10人洗手的依從性。評分標準：（該項可倒扣）1.設施、設備與用品每項不符要求扣1分/處/項。2.醫務人員依從性不符合要求扣1分/位。3.無相關制度和實施規范，或可操作性不強扣2分；不全扣1分。4.無檢查、反饋等資料扣2分，不全扣1分/項。2C2手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。B職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A醫院全員手衛生依從性95%。3醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。9C1對醫務人員提供手衛生培訓。查相關資料，現場查看。隨機觀察不同科室醫護人員至少10人洗手是否正確（其中重點科室醫務人員不少于2名）。評分標準：（該項可倒扣）1.無培訓資料扣2分。2.無手衛生相關要求的宣教、圖示扣1分。3.醫務人員洗手不正確扣1分/人。4.重點科室醫務人員手衛生不正確扣3分/人。5.無檢查、反饋等資料扣2分，不全扣1分/項。C2有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。C3手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100%。B1職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B2醫務人員洗手正確率90%。A1不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。4有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4C1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。現場查看與資料相結合。要點：有制度、有措施、有數據。評分標準：1.無制度、未監測或有制度未執行不得分；2.監測項目齊全，但數據不全或措施不得當扣2分；3.預防與控制措施得當但監測項目不達標，每少1個扣2分；4.制度不全，每缺一項扣1分；制度不符合醫院實際每一項扣1分；制度不符合相關指南或規定每一項扣1分；5.相關科室、主管部門無分析、評價、反饋及整改措施，任缺一項扣1分。（扣完為止）C2有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。C3有醫療廢物管理相關規定及措施。C4有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。C5落實抗菌藥物臨床使用相關規定。B1科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。B2有主管部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。A醫院感染得到有效控制。5有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）10C1有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。現場查看與資料相結合。三級綜合醫院監測項目10項，二甲綜合與三級專科醫院10項，其他醫院 5項。要點：有制度、有措施、有數據。評分標準：1.無制度、無措施或有制度未執行不得分；2. 預防與控制措施得當但監測項目不達標，每少1個扣2分3.監測項目達標，但數據不全或措施不得當扣1分/項；4.相關數據不準確或不能追蹤，扣1分/項；5.相關科室無自查、總結、分析、報告機制，無改進措施，任缺一項扣1分。6.主管部門無定期核查指導，對存在的問題無評價、反饋及整改建議，任缺一項扣2分。7. 醫院信息系統不支持對重點環節、重點人群與高危險因素的監測及分析，扣1分。8.重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染的發生率低于國家相關要求。（該項可倒扣）C2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。C3重癥醫學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。C4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。B1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。B2主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。A1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。A2對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。A3醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并取得效果。6有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）5C1針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。現場查看與資料相結合。要點：有制度、有措施、有數據。評分標準：1.無制度、無措施或有制度未執行不得分；2.預防與控制措施得當但未實施有效監測扣2分；3.相關制度、措施執行不到位或不規范，扣1分/項；4.主管部門無定期監督檢查，對存在的問題無評價、反饋及整改建議，任缺一項扣2分。5. 醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床相關需求，扣1分。6.細菌耐藥性監測報告反饋不及時，或查詢不方便，扣1分。（扣完為止）C2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。C3根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。C4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。B1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員，并方便查詢。B2有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。A1多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。A2醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。7有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）3C1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。現場查看與資料相結合。要點：有制度、有措施、有數據。評分標準：1.無相關機制或未執行（無相關資料）不得分；2.相關制度、措施執行不到位或不規范（相關資料不全），扣1分/項；3.各部門無信息通報，對存在的問題無評價、反饋及整改建議。扣1分/項。4. 醫院信息系統不能夠支持相關信息快捷獲得扣1分。5.臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況公布不全，缺一次扣1分；內容不全面0.5/項。（扣完為止）C2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌趨勢與抗菌藥物敏感性報告B1有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。B2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。A1多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。A2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。8有預防多重耐藥感染措施培訓。（）3C對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。現場查看與資料相結合。隨機訪問醫、護各2名，檢驗科人員至少1名。要點：有制度、有計劃、有執行、有效果。評分標準：1.無制度、無計劃或未落實（無相關資料）不得分；2.計劃部分落實（有資料但不全）扣1分。3.對培訓效果無追蹤總結與持續改進，扣1分；4.受訪者對相關知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）B有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。A除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。9有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。 3C有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。現場查看與資料相結合。隨機訪問臨床醫師、藥師各2名，檢驗科人員至少1名。要點：有制度、有計劃、有執行、有效果。評分標準：1.無制度、無計劃或未落實（無相關資料）不得分；2.計劃部分落實（有資料但不全）扣1分。3.受訪者對相關知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）C各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。C有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。C有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析。B有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。B主管部門、藥事管理組織聯合監測和預警，有干預措施。A有多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施，并有成效。10根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度并執行。8C1有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。現場查看與資料相結合。隨機訪問重點部門至少3個不同科室工作人員各1-2名。要點：有制度、有計劃、有執行、有效果。評分標準：1.無制度、無計劃或未落實（無相關資料）不得分；2制度部分落實（有資料但不全）扣3分。3.防護用品不合格扣3分；使用不正確扣1分；4.消毒隔離工作制度落實不到位，扣2分/項（處）。5.相關科室對消毒與隔離工作無分析、總結，無改進措施扣1分；主管部門無檢查、分析、反饋，無整改建議（任一重點科室），扣2分。6.受訪者對相關知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）C2有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。C3有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、血液透析室等）落實措施，并執行。C4為醫務人員提供合格的防護用品。C5相關人員知曉上述內容并落實。B1有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結，提出改進措施。B2主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。A醫院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫務人員防護用品符合國家規定。11建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。 4C1消毒供應室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。現場查看與資料相結合。隨機訪問相關工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標準：1.A,B（除B4外）,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關規范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2. 受訪者對相關要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。3. 清洗消毒設備及配套設施不符合要求扣2分/件。（扣完為止）C2內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。C3配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。C4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。C5護理人員知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。B1輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。B2根據醫院消毒供應中心（）的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。B3去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區內不應設洗手池。B4上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。A1對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。2感染控制制度與措施的執行率100%。12實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。3C1根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。現場查看與資料相結合。隨機訪問相關工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標準：A,B,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關規范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。（扣完為止）C2應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。C3開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求C4相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。B1在相關職能部門的領導下開展工作。B2臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。B3現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求。A相關職能部門對制度的執行有評價與監督，體現持續改進，有記錄。13建立清洗、消毒、滅菌效果監測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業標準要求，專人負責質量監測工作。 8，C1有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。抽查至少2個器械包，檢查清洗、消毒、滅菌效果；查看相關資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標準：1.A, C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關規范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2.B項中抽查結果不符合相關要求，扣4分/項/件。（可倒扣）C2專人負責質量監測工作。B清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。A1按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄。A2相關職能部門對科室落實監測制度的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄。14實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。3C1制訂針對不同情況的消毒措施并實施。現場查看與資料相結合。隨機訪問相關工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標準：1.A,B,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關規范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2. 受訪者對相關要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。 （扣完為止）C2定期監控各種消毒用品的有效性。C3有標本溢灑處理流程。C4相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。B1保留各種消毒記錄，記錄完整。B2定期對消毒用品的有效性進行監測。B3主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。A根據監測結果分析，持續改進消毒管理。15實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。3C依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。查看相關資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標準：A,B,C各項中缺任一項或不可操作，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。B1有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環境的危害降至最低。B2主管部門有監管記錄，有改進措施。A實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范，無污染事件發生。16實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排專人進行監督。3C1建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程。查看相關資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標