脊柱外科查體,1,概述,臨床檢查的意義 獲得客觀體征的手段 臨床診斷的重要步驟 檢查注意事項 光線充足，溫度適宜 詳細病史，有的放矢 解剖基礎，手到心到 雙側對比，先健后患 單獨查女病人需陪護,2,2018,一般情況,視診：站姿、步態、脊柱與腰部姿勢、局部狀態、臥姿與坐姿 觸診：確定棘突連線及定位、觸摸雙側骶棘肌狀態、尋找壓痛點 叩診,3,2018,視診,站姿：與各種傷患的診斷具有一定關系。例如脊柱結核者，脊柱始終保持微曲伸直狀；頸部外傷后，多呈保護性直頸狀；腰骶部根性受累或坐骨神經受刺激者也有特有體位,4,2018,視診,5,2018,視診,步態：臥床、正常、偏癱、蹣跚、醉酒、跨閾、剪刀、痙攣、慌張、搖擺、帕金森、共濟失調、間歇性跛行、無力性跛行 痙攣步態：因痙攣性癱瘓所致，單側輕癱者，患肢可因攣縮而顯得較長，且伴屈曲困難，故步行時需將骨盆提起，下肢向外做半圓形旋轉動作。雙下肢痙攣者除上述情況外，尚伴有內收肌收縮而呈交叉樣，形成“剪刀型”步態；主要見于脊髓受壓之早期病例 共濟失調步態：步行時兩腿呈分開狀之“調底步態”；嚴重者似醉漢，易于判定。主要見于小腦病變者 垂足步態：腓總神經麻痹時，由于足下垂而形成拖足行走樣外觀；或將膝部提的較高，之后足尖再著地行走。多見于下腰椎及腓總神經本身病變者 基底節病變步態：在震顫麻痹者由于其起步和停步均感困難，形成前后蹶樣步態 肌營養不良步態：除行走時有明顯脊柱前凸外，常因臀中肌、臀小肌軟弱致使骨盆搖擺，俗稱搖擺步態,6,2018,視診,隨年齡增長、外傷及老化而逐漸變形 脊柱與腰部姿勢：應脫衣檢查。讓患者處于立正位，自頭頸至骶尾及雙下肢全面進行觀察，以發現異常所見,7,2018,視診,8,2018,視診,圓背畸形：多系椎體骨骺炎后遺癥、強直性脊柱炎或老年性駝背等 短頸及短腰畸形：前者多見于先天性頸椎融合及顱底凹陷癥等；后者則以腰椎椎弓崩裂合并椎體滑脫及腰椎胸椎化畸形者多見 直立頸及板狀腰：多見于急性頸腰部扭傷或椎管內根性受壓刺激者 側彎畸形：除多見于特發性脊柱側彎者，尚可見于先天性半椎體畸形者,9,2018,視診,局部狀態：還應注意以下情況 有無割痕：接受小針刀治療患者多局部疼痛較劇烈，以致愿意接受此種治療 有無其他瘢痕：手術切口、針灸遺跡等 脊椎走行處有無隆起：此多見于各型脊椎裂、畸胎瘤及脊索瘤者 有無叢毛或色素沉著：腰骶部有此征者，多見于隱形脊椎裂 有無竇道及隆起：主因各種炎癥所致，尤以疑有脊柱結核及腹膜后膿腫者應注意檢查,10,2018,視診,臥姿與坐姿：疼痛劇烈或病情嚴重無法站立者。某些傷患有其特有臥姿與坐姿 脊椎損傷者：多呈保護性體位，尤以頸、胸及腰椎骨關節損傷者，喜平臥于硬板床上，而骶尾部傷者，則一側臀部依椅而坐 脊柱急性炎癥者：采取與前者相似保護性體位，不敢翻身活動 強直性脊柱炎者：一般取側臥位以避開難以仰臥的弓狀畸形 髂腰肌有刺激癥者（急性炎癥或結核）：患者取屈髖屈膝位 坐骨神經出口狹窄癥者：喜取側臥位，以降低出口局部壓力,11,2018,視診,12,2018,觸診,確定棘突連線及定位：觸診之第一部，檢查應立于患者后方正中，右手拇指自上而下觸及棘突以判定其有無偏移、后突及確定其順序數，一般是可根據雙側肩胛下角連線及髂后上嵴連線等判定,13,2018,脊柱體表定位,從枕骨結節向下，體瘦者可觸及C2棘突 C7棘突最高，稱隆椎 雙側肩胛岡內端連線，通過T3棘突，棘突下 緣平T3-4椎間隙 雙肩胛下角連線，通過T7棘突，平T8椎體 腰肌兩側可觸及最長的橫突為L3橫突，平 L3椎體 雙髂嵴最高點連線，通過L4下部或L4-5之間 雙髂后上棘連線，通過L5-S1棘突間,14,2018,骶裂孔體表定位,將拇指與中指尖分別置于左右髂后上棘，則食指尖在與此兩點等距離處，可捫及一菱形凹陷，是為骶裂孔,15,2018,觸診,主要注意該肌有無痙攣、觸痛（或壓痛）及敏感區，從而有助于對傷患的性質、程度及位置進行推斷,16,2018,觸診,尋找壓痛點：對診斷與鑒別診斷具有重要意義 棘間隙壓痛點：即在上下棘突間凹陷處有壓痛，主要見于椎間盤突出及棘間韌帶損傷（或勞損）等。 棘突壓痛點：棘突處壓痛，在扭傷情況下，多系棘上韌帶損傷；跌傷或撞擊傷時，尚可見于棘突骨折 棘突旁壓痛：在棘突兩側1-1.5cm壓痛，此系脊神經根背側支受累所致，主要見于椎管內疾患，以脊椎病發作期、椎間盤突出（脫出）癥及腫瘤多見 頸肩部壓痛：枕大神經受累時，壓痛點位于乳突和樞椎之間，前斜角肌癥候群則位于鎖骨上窩；肩周炎時多位于肩關節周圍及岡上肌處等 背部壓痛：胸背部纖維織炎時，壓痛點多位于胸7-9棘突處；胸椎結核時一般在病節椎骨棘突處,17,2018,觸診,18,2018,觸診,尋找壓痛點：對診斷與鑒別診斷具有重要意義 腰肌壓痛點：以下方髂嵴之腰肌附著點多見，或見與棘突兩側，并伴有側方肌張力試驗陽性（向肌張力增加的一側活動時疼痛加劇，而放松時減輕） 第三橫突壓痛：主因腰椎第三橫突肥大以致側方繞行之神經根（或后支）受壓所致 坐骨神經出口壓痛點：相當于環跳穴處，如坐骨神經盆腔出口處有粘連，狹窄等病變時，則可出現明顯之壓痛及坐骨神經放射痛 骶髂關節壓痛：單側或雙側，前者多見于產后致密性骶髂關節炎；后者以骶髂關節結核及外傷者多見 臀上神經出口壓痛：位于坐骨神經出口2-3cm處，并向骶部放射，多見于局部纖維織炎者 梨狀肌壓痛：介于坐骨神經出口及臀上神經之間的橫條狀壓痛點，主因梨狀肌纖維織炎或外傷所致，并伴有坐骨神經痛 腰三角肌壓痛：即第4、5腰椎旁6-8cm處可觸及點狀壓痛或皮膚過敏區，主要由于腰深筋膜纖維織炎或脂肪脫垂致使末梢神經卡壓所致,19,2018,觸診,20,2018,疼痛特點,疼痛明顯，以夜晚更劇，非用止痛藥無法緩解者，多系腫瘤所致，尤其是惡性腫瘤或椎管內腫瘤為多見 下腰部或骶部痛，輕叩后有舒適感者，多見于肥大性脊柱炎及女性盆腔慢性疾患所致之骶髂關節炎 胸背部痛、伴拾物試驗陽性者，應考慮是否脊柱結核所致，需做進一步檢查 頸痛、徒手向上牽引后癥狀緩解或消失者，多系頸椎間盤突出癥及頸椎不穩等所致 腰痛、臥床后緩解或消失者，多因腰椎椎節不穩及腰椎間盤突出早期病例所致,21,2018,疼痛特點,頸痛、徒手牽引后加劇者，此乃頸部扭傷之特點 腰腿痛、咳嗽時加劇者，表明病變位于椎管內，以腰椎間盤突出癥及椎管內占位性病變為多見 腰腿痛、腰椎仰伸時加劇者，多見于腰椎管狹窄癥者，其中尤好發于黃韌帶肥厚及小關節畸形者 腰腿痛、腰部前屈時加重者，以腰椎間盤突出癥最為多見 牽引雙下肢腰痛減輕者，主要見于腰椎間盤突出癥者,22,2018,叩診,直接叩診 間接叩診 骶髂關節叩診,23,2018,直接叩診,先沿棘突，再對棘突旁及雙側骶髂關節處依序進行叩擊，以判定較為深部的傷患，主要用于對胸腰椎傷病的檢查,24,2018,間接叩診,檢查者將左手掌置于患者頭頂（或雙足跟部），右手握拳叩擊手背而產生向下（或向上）傳導之疼痛。意義同前，多用于對脊柱骨折、結核及腫瘤患者的檢查，對伴有脊髓損傷者禁用,25,2018,骶髂關節叩診,用于對骶髂關節損傷、結核及腫瘤的診斷,26,2018,功能活動及測量,頸椎活動范圍檢查 腰椎活動范圍檢查,27,2018,功能活動及測量,頸椎活動范圍檢查 一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉與側屈活動，并與正常對比即可。但對外傷及重癥者，不宜行此種檢查，最好采用半圓尺或頭頸部活動測量器進行測量 正常情況下，無明顯活動受限。而在根型及頸型頸椎病患者中，其對頸椎伸屈影響較多，椎動脈型者則影響頸部旋轉活動，其他類型無影響,28,2018,功能活動及測量,29,2018,功能活動及測量,腰椎活動范圍檢查：包括4種方向 前屈：直立位，自然向前彎腰，雙手自然下垂，指尖朝向足面方向。正常腰部呈弧形，一般為90 仰伸：直立位，患者自然后仰，正常為30 側屈（彎）：立正位，患者自然彎向側方。正常為30 旋轉：將骨盆兩側固定，囑患者分別向左右旋轉，并測量雙肩連線與骨盆橫徑所成之角度，一般為30,30,2018,31,2018,特殊檢查,閉目難立征（Romberg Sign）：直立、雙足并攏，雙臂前平舉15秒，站立不穩（可先睜眼平舉上肢后再閉眼）。提示脊髓后索障礙 直線連足征（Tandem Gait）：雙足交替，足跟貼足尖行走直線，不穩為（+）。一般提示平衡功能障礙或下肢肌力不平衡 跟膝脛試驗：患者足跟置于對側膝部，沿脛骨前方向足面處滑動，出現搖擺不穩為陽性，見于小腦及后索病變者,32,2018,特殊檢查,Jackson Sign：頭正位略后仰，下壓頭部，頸及臂放射痛為（+）。后伸位時黃韌帶皺褶，椎管橫截面積減小，可刺激脊髓產生癥狀 Lhermitte sign：仰臥位，被動屈頸，有沿脊柱向下之灼燒感為（+）。在前屈位時脊髓前移，如脊髓前方有較大壓迫時，可刺激脊髓產生癥狀 Neck traction：椎間孔分離試驗。上牽頭頸，頸及臂痛有緩解為（+）。作為神經根型椎管狹窄或間盤突出的輔助檢查,33,2018,頸后仰擠壓 (Jackson)試驗,34,2018,特殊檢查,Spurling sign：椎間孔擠壓試驗。面轉向健側，頭略后仰，下壓頭部，患側頸肩放射痛出現或加重為（+），為神經根型椎管狹窄或間盤突出的輔助檢查 Wright sign：坐位，挺胸，頭后仰轉向對側，肩過度外展外旋，前臂旋后，橈動脈減弱或消失。提示胸廓出口綜合征 Barre sign：臂征，雙臂前平舉，前臂旋前，一段時間后肩及腕下垂為（+）。腿征，俯臥，屈膝45度，一段時間后膝及踝下垂為（+）,35,2018,特殊檢查,直腿抬高試驗（SLR）及加強實驗：檢查者握踝關節支腿抬起，70內出現下肢放射痛為陽性；下降10后消失，最大限度后背伸踝關節時再次出現放射痛。（L4-S1） Bonnet sign：髖內收位直腿抬高試驗 Kemp sign：直立位，腰向后外側仰伸同側下肢后側放射痛 Tight Hamstring：直腿抬高時，未引起疼痛，但腘繩肌緊張，抬腿困難。青少年腰椎間盤突出癥的體征,36,2018,特殊檢查,37,2018,特殊檢查,FNST（股神經牽拉試驗）：俯臥位，一手固定骨盆，另一手上牽下肢使髖內收后伸，大腿前股神經區放射痛為（+）。提示L1-L4神經根壓迫 髖關節旋轉試驗：屈髖屈膝位內外旋，排除髖關節病變 被動后伸試驗（PLE征）：仰臥位，檢查者雙手持患者小腿，保持雙下肢伸膝牽引狀態下，快速抬高30cm，出現強烈腰臀部疼痛。排除股神經牽拉痛及髖關節疾患。腰椎不穩定的輔助檢查方法,38,2018,特殊檢查,腰部伸展加壓試驗：俯臥位，雙膝呈伸直狀，檢查者將患者雙下肢抬離床面，另手對腰骶部向下加壓，痛者陽性，見于下腰部椎弓崩裂者，尤以外傷性及勞損性,39,2018,特殊檢查,拾物試驗：拾取地下物件時，僅屈髖屈膝，而腰部無法彎曲者為陽性。多見于腰椎結核。 “4”字試驗：誘發骶髂關節疼痛為陽性。若膝部不可放平，則表示髖關節有疾患,40,2018,特殊檢查,床邊試驗Gaenslen征）：仰臥靠床邊，一側髖與膝完全屈曲，另一側下肢懸于床邊外，當該側髖關節過度伸直時，引起同側骶髂關節疼痛為陽性。用于檢查骶髂關節疾患,41,2018,特殊檢查,梨狀肌試驗：俯臥，伸髖屈膝被動內旋髖關節或抗阻力外旋，出現下肢放射痛，為陽性,42,2018,神經系統檢查,感覺障礙 運動障礙 反射,43,2018,神經系統檢查,感覺障礙：自上而下按順序進行，包括頭頸、上肢、軀干和雙下肢，根據病變部位不同，檢查應有所側重 準確定位：不僅有助于皮神經支與脊神經支的鑒別，也是區分根性、干性及叢性受損的主要依據 準確判定其程度：可用針尖在正常與異常感覺交界處來回劃動，以使患者分辨出正常、感覺遲鈍、過敏與消失等 左右對比 其他感覺：除痛覺外，尚應酌情檢查其溫覺、觸覺及深感覺等。后者包括位置覺及深壓感覺,44,2018,神經系統檢查,45,2018,神經系統檢查,運動障礙：酌情對全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態、姿勢、肢體運動及有無肌萎縮等有步驟的進行 肌張力 肌力,46,2018,神經系統檢查,肌張力：當肌肉松弛時在被動活動中所遇到的阻力。一般應在溫暖的房間中進行，并囑患者切勿緊張，肌肉盡量放松 在頸椎病范圍內常做的檢查有以下兩種： 肢體下墜試驗：患者仰臥、閉目，檢查者舉起一個肢體后突然放開，肌張力高時墜速緩慢，減退者加快，左右對比 上肢伸舉試驗：閉目，雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小腦舞蹈癥者，前臂漸趨內旋；有椎外強直者，患肢向中線偏移；有小腦疾患者則向外偏斜；輕癱者，患肢逐漸下沉；嚴重深感覺障礙者，則手指呈不自主蠕動,47,2018,神經系統檢查,肌力：患者在主動動作時所表現的肌肉收縮力，評級標準 0級：肌肉毫無收縮 1級：僅可觸及輕微收縮，不產生動作 2級：肌肉有收縮，關節可活動，但不能對抗重力 3級：能對抗重力，不能對抗阻力 4級：能對抗一般阻力，但力量較弱 5級：肌力正常,48,2018,神經系統檢查,反射：對脊柱傷病的診斷與定位有重要價值。諸反射與脊髓平面之關系見圖： 深反射 淺反射 病理反射,49,2018,50,2018,神經系統檢查,深反射：通過叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者,51,2018,深反射,肱二頭肌反射：肘部屈曲90，前臂及腕手自然放在檢查者同側前臂上，檢查者以相應拇指或中指置于其肘窩肱二頭肌肌腱上，另一手以叩診錘叩擊，表現為肱二頭肌收縮及屈肘動作。以C5病變時異常,52,2018,深反射,肱三頭肌反射：檢查者托起上臂外展，使前臂自然下垂、肘部半屈，叩擊尺骨鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。表現為肱三頭肌收縮及伸肘。以C7受累為明顯,53,2018,深反射,肱橈肌反射：前臂半屈半旋前，叩擊橈骨下段肱橈肌肌腱。表現為肱橈肌收縮，肘部屈曲及前臂旋前,54,2018,深反射,膝反射：坐位小腿自然下垂，或者仰臥位手托屈膝120放松。叩擊髕骨遠近端腱性部位，股四頭肌收縮或者伸膝動作（L4）。由股神經傳導,55,2018,深反射,跟腱反射：仰臥位，屈膝90，踝關節背伸90，叩擊跟腱。踝關節跖屈。（S1）由脛神經傳導。,56,2018,淺反射,通過刺激皮膚或黏膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經元 腹壁反射：反射中心位于T7-12，通過肋間神經傳導。分為上、中、下 提睪反射：由下向上刺劃大腿內側，同側睪丸上提。反射中心在L1-2 足跖反射：刺劃足跖面，各趾屈曲為（+），反射中心在S1-2 肛門反射：輕刺肛周皮膚可見肛門收縮為（+），反射中心在S5 尿道海綿體反射：一指置于肛內，另一手擠捏龜頭或牽拉導尿管，可感知肛門收縮為（+）,57,2018,病理反射,Hoffmann征：又稱彈指征，實為牽張反射。手指微屈曲，檢查者右手直接牽起中指使腕背伸，檢查者右手示中指夾住患者中指，以拇指快速向下彈撥中指指甲。表現為拇指屈曲內收，余指屈曲。因少數正常人可出現陽性，故明顯陽性或雙側不對稱時方具有臨床意義,58,2018,病理反射,Waterberg征：屈指反射，叩擊放在手指末節或腕掌部的檢查者手指，表現為屈指，尤其是拇指指間關節屈曲。同Hoffmann意義 小指逃避征：小指并攏后逐漸散開，提示掌側骨間肌功能差，C7-8及T1灰質受損 手指10秒屈伸試驗：10秒鐘屈伸大于15次，每次屈伸必須到位,59,2018,病理反射,Babinski征：沿小趾側刺劃足底并轉向大趾側，大趾背伸，其余四趾扇形張開為（+）,60,2018,病理反射,髕陣攣：股四頭肌放松，突然下推髕骨并固定，四頭肌不自主收縮帶動髕骨跳動為（+） 踝陣攣：小腿三頭肌放松突然背屈踝關節，三頭肌不自主收縮帶動踝關節跳動為（+）,61,2018,全身主要肌肉肌力檢查,胸鎖乳突肌,62,2018,斜方肌：囑患者向上提肩，檢查者給予阻力,63,2018,膈肌：仰臥床上深呼吸，檢查者觸摸腹壁的緊張度。可見于頸椎病后期或頸椎椎管嚴重狹窄者，更多見于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤,64,2018,三角肌：分為三部分：前部收縮時提臂向前，中部收縮時使臂外展為水平位，后部收縮時引臂向后,65,2018,肱二頭肌：患者前臂旋后、屈肘，于腕部對抗阻力,66,2018,肱三頭肌：檢查者托住患者上臂以消除前臂的重力，此后囑患者在對抗阻力情況下伸直前臂即可觸及該肌收縮,67,2018,骨間肌,68,2018,骶棘肌：俯臥，雙上肢置于身體兩側，讓患者挺胸伸