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文檔簡介

脊柱外科查體,1,概述,臨床檢查的意義 獲得客觀體征的手段 臨床診斷的重要步驟 檢查注意事項 光線充足,溫度適宜 詳細病史,有的放矢 解剖基礎,手到心到 雙側對比,先健后患 單獨查女病人需陪護,2,2018,一般情況,視診:站姿、步態、脊柱與腰部姿勢、局部狀態、臥姿與坐姿 觸診:確定棘突連線及定位、觸摸雙側骶棘肌狀態、尋找壓痛點 叩診,3,2018,視診,站姿:與各種傷患的診斷具有一定關系。例如脊柱結核者,脊柱始終保持微曲伸直狀;頸部外傷后,多呈保護性直頸狀;腰骶部根性受累或坐骨神經受刺激者也有特有體位,4,2018,視診,5,2018,視診,步態:臥床、正常、偏癱、蹣跚、醉酒、跨閾、剪刀、痙攣、慌張、搖擺、帕金森、共濟失調、間歇性跛行、無力性跛行 痙攣步態:因痙攣性癱瘓所致,單側輕癱者,患肢可因攣縮而顯得較長,且伴屈曲困難,故步行時需將骨盆提起,下肢向外做半圓形旋轉動作。雙下肢痙攣者除上述情況外,尚伴有內收肌收縮而呈交叉樣,形成“剪刀型”步態;主要見于脊髓受壓之早期病例 共濟失調步態:步行時兩腿呈分開狀之“調底步態”;嚴重者似醉漢,易于判定。主要見于小腦病變者 垂足步態:腓總神經麻痹時,由于足下垂而形成拖足行走樣外觀;或將膝部提的較高,之后足尖再著地行走。多見于下腰椎及腓總神經本身病變者 基底節病變步態:在震顫麻痹者由于其起步和停步均感困難,形成前后蹶樣步態 肌營養不良步態:除行走時有明顯脊柱前凸外,常因臀中肌、臀小肌軟弱致使骨盆搖擺,俗稱搖擺步態,6,2018,視診,隨年齡增長、外傷及老化而逐漸變形 脊柱與腰部姿勢:應脫衣檢查。讓患者處于立正位,自頭頸至骶尾及雙下肢全面進行觀察,以發現異常所見,7,2018,視診,8,2018,視診,圓背畸形:多系椎體骨骺炎后遺癥、強直性脊柱炎或老年性駝背等 短頸及短腰畸形:前者多見于先天性頸椎融合及顱底凹陷癥等;后者則以腰椎椎弓崩裂合并椎體滑脫及腰椎胸椎化畸形者多見 直立頸及板狀腰:多見于急性頸腰部扭傷或椎管內根性受壓刺激者 側彎畸形:除多見于特發性脊柱側彎者,尚可見于先天性半椎體畸形者,9,2018,視診,局部狀態:還應注意以下情況 有無割痕:接受小針刀治療患者多局部疼痛較劇烈,以致愿意接受此種治療 有無其他瘢痕:手術切口、針灸遺跡等 脊椎走行處有無隆起:此多見于各型脊椎裂、畸胎瘤及脊索瘤者 有無叢毛或色素沉著:腰骶部有此征者,多見于隱形脊椎裂 有無竇道及隆起:主因各種炎癥所致,尤以疑有脊柱結核及腹膜后膿腫者應注意檢查,10,2018,視診,臥姿與坐姿:疼痛劇烈或病情嚴重無法站立者。某些傷患有其特有臥姿與坐姿 脊椎損傷者:多呈保護性體位,尤以頸、胸及腰椎骨關節損傷者,喜平臥于硬板床上,而骶尾部傷者,則一側臀部依椅而坐 脊柱急性炎癥者:采取與前者相似保護性體位,不敢翻身活動 強直性脊柱炎者:一般取側臥位以避開難以仰臥的弓狀畸形 髂腰肌有刺激癥者(急性炎癥或結核):患者取屈髖屈膝位 坐骨神經出口狹窄癥者:喜取側臥位,以降低出口局部壓力,11,2018,視診,12,2018,觸診,確定棘突連線及定位:觸診之第一部,檢查應立于患者后方正中,右手拇指自上而下觸及棘突以判定其有無偏移、后突及確定其順序數,一般是可根據雙側肩胛下角連線及髂后上嵴連線等判定,13,2018,脊柱體表定位,從枕骨結節向下,體瘦者可觸及C2棘突 C7棘突最高,稱隆椎 雙側肩胛岡內端連線,通過T3棘突,棘突下 緣平T3-4椎間隙 雙肩胛下角連線,通過T7棘突,平T8椎體 腰肌兩側可觸及最長的橫突為L3橫突,平 L3椎體 雙髂嵴最高點連線,通過L4下部或L4-5之間 雙髂后上棘連線,通過L5-S1棘突間,14,2018,骶裂孔體表定位,將拇指與中指尖分別置于左右髂后上棘,則食指尖在與此兩點等距離處,可捫及一菱形凹陷,是為骶裂孔,15,2018,觸診,主要注意該肌有無痙攣、觸痛(或壓痛)及敏感區,從而有助于對傷患的性質、程度及位置進行推斷,16,2018,觸診,尋找壓痛點:對診斷與鑒別診斷具有重要意義 棘間隙壓痛點:即在上下棘突間凹陷處有壓痛,主要見于椎間盤突出及棘間韌帶損傷(或勞損)等。 棘突壓痛點:棘突處壓痛,在扭傷情況下,多系棘上韌帶損傷;跌傷或撞擊傷時,尚可見于棘突骨折 棘突旁壓痛:在棘突兩側1-1.5cm壓痛,此系脊神經根背側支受累所致,主要見于椎管內疾患,以脊椎病發作期、椎間盤突出(脫出)癥及腫瘤多見 頸肩部壓痛:枕大神經受累時,壓痛點位于乳突和樞椎之間,前斜角肌癥候群則位于鎖骨上窩;肩周炎時多位于肩關節周圍及岡上肌處等 背部壓痛:胸背部纖維織炎時,壓痛點多位于胸7-9棘突處;胸椎結核時一般在病節椎骨棘突處,17,2018,觸診,18,2018,觸診,尋找壓痛點:對診斷與鑒別診斷具有重要意義 腰肌壓痛點:以下方髂嵴之腰肌附著點多見,或見與棘突兩側,并伴有側方肌張力試驗陽性(向肌張力增加的一側活動時疼痛加劇,而放松時減輕) 第三橫突壓痛:主因腰椎第三橫突肥大以致側方繞行之神經根(或后支)受壓所致 坐骨神經出口壓痛點:相當于環跳穴處,如坐骨神經盆腔出口處有粘連,狹窄等病變時,則可出現明顯之壓痛及坐骨神經放射痛 骶髂關節壓痛:單側或雙側,前者多見于產后致密性骶髂關節炎;后者以骶髂關節結核及外傷者多見 臀上神經出口壓痛:位于坐骨神經出口2-3cm處,并向骶部放射,多見于局部纖維織炎者 梨狀肌壓痛:介于坐骨神經出口及臀上神經之間的橫條狀壓痛點,主因梨狀肌纖維織炎或外傷所致,并伴有坐骨神經痛 腰三角肌壓痛:即第4、5腰椎旁6-8cm處可觸及點狀壓痛或皮膚過敏區,主要由于腰深筋膜纖維織炎或脂肪脫垂致使末梢神經卡壓所致,19,2018,觸診,20,2018,疼痛特點,疼痛明顯,以夜晚更劇,非用止痛藥無法緩解者,多系腫瘤所致,尤其是惡性腫瘤或椎管內腫瘤為多見 下腰部或骶部痛,輕叩后有舒適感者,多見于肥大性脊柱炎及女性盆腔慢性疾患所致之骶髂關節炎 胸背部痛、伴拾物試驗陽性者,應考慮是否脊柱結核所致,需做進一步檢查 頸痛、徒手向上牽引后癥狀緩解或消失者,多系頸椎間盤突出癥及頸椎不穩等所致 腰痛、臥床后緩解或消失者,多因腰椎椎節不穩及腰椎間盤突出早期病例所致,21,2018,疼痛特點,頸痛、徒手牽引后加劇者,此乃頸部扭傷之特點 腰腿痛、咳嗽時加劇者,表明病變位于椎管內,以腰椎間盤突出癥及椎管內占位性病變為多見 腰腿痛、腰椎仰伸時加劇者,多見于腰椎管狹窄癥者,其中尤好發于黃韌帶肥厚及小關節畸形者 腰腿痛、腰部前屈時加重者,以腰椎間盤突出癥最為多見 牽引雙下肢腰痛減輕者,主要見于腰椎間盤突出癥者,22,2018,叩診,直接叩診 間接叩診 骶髂關節叩診,23,2018,直接叩診,先沿棘突,再對棘突旁及雙側骶髂關節處依序進行叩擊,以判定較為深部的傷患,主要用于對胸腰椎傷病的檢查,24,2018,間接叩診,檢查者將左手掌置于患者頭頂(或雙足跟部),右手握拳叩擊手背而產生向下(或向上)傳導之疼痛。意義同前,多用于對脊柱骨折、結核及腫瘤患者的檢查,對伴有脊髓損傷者禁用,25,2018,骶髂關節叩診,用于對骶髂關節損傷、結核及腫瘤的診斷,26,2018,功能活動及測量,頸椎活動范圍檢查 腰椎活動范圍檢查,27,2018,功能活動及測量,頸椎活動范圍檢查 一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉與側屈活動,并與正常對比即可。但對外傷及重癥者,不宜行此種檢查,最好采用半圓尺或頭頸部活動測量器進行測量 正常情況下,無明顯活動受限。而在根型及頸型頸椎病患者中,其對頸椎伸屈影響較多,椎動脈型者則影響頸部旋轉活動,其他類型無影響,28,2018,功能活動及測量,29,2018,功能活動及測量,腰椎活動范圍檢查:包括4種方向 前屈:直立位,自然向前彎腰,雙手自然下垂,指尖朝向足面方向。正常腰部呈弧形,一般為90 仰伸:直立位,患者自然后仰,正常為30 側屈(彎):立正位,患者自然彎向側方。正常為30 旋轉:將骨盆兩側固定,囑患者分別向左右旋轉,并測量雙肩連線與骨盆橫徑所成之角度,一般為30,30,2018,31,2018,特殊檢查,閉目難立征(Romberg Sign):直立、雙足并攏,雙臂前平舉15秒,站立不穩(可先睜眼平舉上肢后再閉眼)。提示脊髓后索障礙 直線連足征(Tandem Gait):雙足交替,足跟貼足尖行走直線,不穩為(+)。一般提示平衡功能障礙或下肢肌力不平衡 跟膝脛試驗:患者足跟置于對側膝部,沿脛骨前方向足面處滑動,出現搖擺不穩為陽性,見于小腦及后索病變者,32,2018,特殊檢查,Jackson Sign:頭正位略后仰,下壓頭部,頸及臂放射痛為(+)。后伸位時黃韌帶皺褶,椎管橫截面積減小,可刺激脊髓產生癥狀 Lhermitte sign:仰臥位,被動屈頸,有沿脊柱向下之灼燒感為(+)。在前屈位時脊髓前移,如脊髓前方有較大壓迫時,可刺激脊髓產生癥狀 Neck traction:椎間孔分離試驗。上牽頭頸,頸及臂痛有緩解為(+)。作為神經根型椎管狹窄或間盤突出的輔助檢查,33,2018,頸后仰擠壓 (Jackson)試驗,34,2018,特殊檢查,Spurling sign:椎間孔擠壓試驗。面轉向健側,頭略后仰,下壓頭部,患側頸肩放射痛出現或加重為(+),為神經根型椎管狹窄或間盤突出的輔助檢查 Wright sign:坐位,挺胸,頭后仰轉向對側,肩過度外展外旋,前臂旋后,橈動脈減弱或消失。提示胸廓出口綜合征 Barre sign:臂征,雙臂前平舉,前臂旋前,一段時間后肩及腕下垂為(+)。腿征,俯臥,屈膝45度,一段時間后膝及踝下垂為(+),35,2018,特殊檢查,直腿抬高試驗(SLR)及加強實驗:檢查者握踝關節支腿抬起,70內出現下肢放射痛為陽性;下降10后消失,最大限度后背伸踝關節時再次出現放射痛。(L4-S1) Bonnet sign:髖內收位直腿抬高試驗 Kemp sign:直立位,腰向后外側仰伸同側下肢后側放射痛 Tight Hamstring:直腿抬高時,未引起疼痛,但腘繩肌緊張,抬腿困難。青少年腰椎間盤突出癥的體征,36,2018,特殊檢查,37,2018,特殊檢查,FNST(股神經牽拉試驗):俯臥位,一手固定骨盆,另一手上牽下肢使髖內收后伸,大腿前股神經區放射痛為(+)。提示L1-L4神經根壓迫 髖關節旋轉試驗:屈髖屈膝位內外旋,排除髖關節病變 被動后伸試驗(PLE征):仰臥位,檢查者雙手持患者小腿,保持雙下肢伸膝牽引狀態下,快速抬高30cm,出現強烈腰臀部疼痛。排除股神經牽拉痛及髖關節疾患。腰椎不穩定的輔助檢查方法,38,2018,特殊檢查,腰部伸展加壓試驗:俯臥位,雙膝呈伸直狀,檢查者將患者雙下肢抬離床面,另手對腰骶部向下加壓,痛者陽性,見于下腰部椎弓崩裂者,尤以外傷性及勞損性,39,2018,特殊檢查,拾物試驗:拾取地下物件時,僅屈髖屈膝,而腰部無法彎曲者為陽性。多見于腰椎結核。 “4”字試驗:誘發骶髂關節疼痛為陽性。若膝部不可放平,則表示髖關節有疾患,40,2018,特殊檢查,床邊試驗Gaenslen征):仰臥靠床邊,一側髖與膝完全屈曲,另一側下肢懸于床邊外,當該側髖關節過度伸直時,引起同側骶髂關節疼痛為陽性。用于檢查骶髂關節疾患,41,2018,特殊檢查,梨狀肌試驗:俯臥,伸髖屈膝被動內旋髖關節或抗阻力外旋,出現下肢放射痛,為陽性,42,2018,神經系統檢查,感覺障礙 運動障礙 反射,43,2018,神經系統檢查,感覺障礙:自上而下按順序進行,包括頭頸、上肢、軀干和雙下肢,根據病變部位不同,檢查應有所側重 準確定位:不僅有助于皮神經支與脊神經支的鑒別,也是區分根性、干性及叢性受損的主要依據 準確判定其程度:可用針尖在正常與異常感覺交界處來回劃動,以使患者分辨出正常、感覺遲鈍、過敏與消失等 左右對比 其他感覺:除痛覺外,尚應酌情檢查其溫覺、觸覺及深感覺等。后者包括位置覺及深壓感覺,44,2018,神經系統檢查,45,2018,神經系統檢查,運動障礙:酌情對全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態、姿勢、肢體運動及有無肌萎縮等有步驟的進行 肌張力 肌力,46,2018,神經系統檢查,肌張力:當肌肉松弛時在被動活動中所遇到的阻力。一般應在溫暖的房間中進行,并囑患者切勿緊張,肌肉盡量放松 在頸椎病范圍內常做的檢查有以下兩種: 肢體下墜試驗:患者仰臥、閉目,檢查者舉起一個肢體后突然放開,肌張力高時墜速緩慢,減退者加快,左右對比 上肢伸舉試驗:閉目,雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小腦舞蹈癥者,前臂漸趨內旋;有椎外強直者,患肢向中線偏移;有小腦疾患者則向外偏斜;輕癱者,患肢逐漸下沉;嚴重深感覺障礙者,則手指呈不自主蠕動,47,2018,神經系統檢查,肌力:患者在主動動作時所表現的肌肉收縮力,評級標準 0級:肌肉毫無收縮 1級:僅可觸及輕微收縮,不產生動作 2級:肌肉有收縮,關節可活動,但不能對抗重力 3級:能對抗重力,不能對抗阻力 4級:能對抗一般阻力,但力量較弱 5級:肌力正常,48,2018,神經系統檢查,反射:對脊柱傷病的診斷與定位有重要價值。諸反射與脊髓平面之關系見圖: 深反射 淺反射 病理反射,49,2018,50,2018,神經系統檢查,深反射:通過叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者,51,2018,深反射,肱二頭肌反射:肘部屈曲90,前臂及腕手自然放在檢查者同側前臂上,檢查者以相應拇指或中指置于其肘窩肱二頭肌肌腱上,另一手以叩診錘叩擊,表現為肱二頭肌收縮及屈肘動作。以C5病變時異常,52,2018,深反射,肱三頭肌反射:檢查者托起上臂外展,使前臂自然下垂、肘部半屈,叩擊尺骨鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。表現為肱三頭肌收縮及伸肘。以C7受累為明顯,53,2018,深反射,肱橈肌反射:前臂半屈半旋前,叩擊橈骨下段肱橈肌肌腱。表現為肱橈肌收縮,肘部屈曲及前臂旋前,54,2018,深反射,膝反射:坐位小腿自然下垂,或者仰臥位手托屈膝120放松。叩擊髕骨遠近端腱性部位,股四頭肌收縮或者伸膝動作(L4)。由股神經傳導,55,2018,深反射,跟腱反射:仰臥位,屈膝90,踝關節背伸90,叩擊跟腱。踝關節跖屈。(S1)由脛神經傳導。,56,2018,淺反射,通過刺激皮膚或黏膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經元 腹壁反射:反射中心位于T7-12,通過肋間神經傳導。分為上、中、下 提睪反射:由下向上刺劃大腿內側,同側睪丸上提。反射中心在L1-2 足跖反射:刺劃足跖面,各趾屈曲為(+),反射中心在S1-2 肛門反射:輕刺肛周皮膚可見肛門收縮為(+),反射中心在S5 尿道海綿體反射:一指置于肛內,另一手擠捏龜頭或牽拉導尿管,可感知肛門收縮為(+),57,2018,病理反射,Hoffmann征:又稱彈指征,實為牽張反射。手指微屈曲,檢查者右手直接牽起中指使腕背伸,檢查者右手示中指夾住患者中指,以拇指快速向下彈撥中指指甲。表現為拇指屈曲內收,余指屈曲。因少數正常人可出現陽性,故明顯陽性或雙側不對稱時方具有臨床意義,58,2018,病理反射,Waterberg征:屈指反射,叩擊放在手指末節或腕掌部的檢查者手指,表現為屈指,尤其是拇指指間關節屈曲。同Hoffmann意義 小指逃避征:小指并攏后逐漸散開,提示掌側骨間肌功能差,C7-8及T1灰質受損 手指10秒屈伸試驗:10秒鐘屈伸大于15次,每次屈伸必須到位,59,2018,病理反射,Babinski征:沿小趾側刺劃足底并轉向大趾側,大趾背伸,其余四趾扇形張開為(+),60,2018,病理反射,髕陣攣:股四頭肌放松,突然下推髕骨并固定,四頭肌不自主收縮帶動髕骨跳動為(+) 踝陣攣:小腿三頭肌放松突然背屈踝關節,三頭肌不自主收縮帶動踝關節跳動為(+),61,2018,全身主要肌肉肌力檢查,胸鎖乳突肌,62,2018,斜方肌:囑患者向上提肩,檢查者給予阻力,63,2018,膈肌:仰臥床上深呼吸,檢查者觸摸腹壁的緊張度。可見于頸椎病后期或頸椎椎管嚴重狹窄者,更多見于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤,64,2018,三角肌:分為三部分:前部收縮時提臂向前,中部收縮時使臂外展為水平位,后部收縮時引臂向后,65,2018,肱二頭肌:患者前臂旋后、屈肘,于腕部對抗阻力,66,2018,肱三頭肌:檢查者托住患者上臂以消除前臂的重力,此后囑患者在對抗阻力情況下伸直前臂即可觸及該肌收縮,67,2018,骨間肌,68,2018,骶棘肌:俯臥,雙上肢置于身體兩側,讓患者挺胸伸

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