甲狀腺機能亢進癥,復習內容,甲狀腺的解剖（位置、形狀） 甲狀腺人體最大的內分泌腺 血供最豐富的器官 甲狀腺腫的分度 甲狀腺的結構和功能單位甲狀腺濾泡 濾泡上皮細胞的高度與甲狀腺功能成正比，濾泡腔的大小與甲狀腺功能成反比。 甲狀腺分泌的激素,T4與T3的比較,T4,T3,名 稱,甲狀腺素,三碘甲狀腺原氨酸,來 源,蛋白親和力,游離濃度,甲狀腺,T4在外周組織脫碘、甲狀腺,強,弱,0.03%,0.3%,半衰期,長（約1周）,短（僅1天）,強（占TH的65%）,弱,活 性,甲亢的定義,Hyperthyroidism 甲狀腺激素(TH)分泌過多引起的臨床綜合征。 最常見的3種類型：Graves病、多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺毒性腺瘤。 “甲狀腺毒癥”是由于甲狀腺本身疾病造成循環中TH水平增高所致的臨床綜合征。,甲亢的病因分類,六大類 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征和/或HCG相關性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫源性甲亢 暫時性甲亢：亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,1、Graves 病 2、多結節性毒性甲狀腺腫 3、毒性腺瘤 4、多發性自身免疫性內分泌綜合征伴甲亢 5、甲狀腺癌（濾泡型腺癌） 6、新生兒甲亢 7、碘甲亢 8、TSH受體基因突變致甲亢,Graves病,Graves Disease 簡稱GD：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病 系指TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。 自身免疫性甲狀腺病：包括Graves病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和特發性粘液性水腫。 常伴有的其它自身免疫疾病：如重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等。,甲狀腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代謝 征候群,甲狀腺 腫大,脛前粘液 性水腫,浸潤性 突眼,其它自身 免疫病,Graves病,病因及發病機制,遺 傳 易 感,精神 創傷,感染,體液免疫異常,細胞免疫異常,Ts細胞功能,甲狀腺刺激性抗體,TSH受體,TSH抗體,甲亢,濾泡上皮 抗原,眼外肌 細胞水腫,眼球后 成纖維 細胞,浸潤性突眼,T細胞識別,臨床表現,女性多見，男女之比1：46； 各年齡均可發病，2040歲多見。,TH分泌過多 征候群,甲狀腺腫,眼征,單純性突眼,浸潤性突眼,脛前粘液性水腫,自身免疫體征,甲狀腺腫,彌漫性、對稱性腫大 隨吞咽活動,左右葉、上下極 捫及震顫，聞及雜音,腫大程度與病情 不平行,單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別,單純性 / 良性,浸潤性 / 惡性,癥狀,無,異物感、畏光、流淚 結膜充血水腫,突眼度,對稱性,發病機理,18mm,明顯突出可致眼瞼閉合不全,左右對稱,左右突眼度不等（3mm）,交感神經興奮,自身免疫,TH分泌過多 征候群,高代謝征候群,全身各系統癥狀,高 代 謝 征 候 群,怕熱、多汗、乏力 皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低 糖尿病加重,血總膽固醇,負氮平衡 體重減輕,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,產熱 散熱,精神、神經,消化系統,運動系統,生殖系統,造血系統,心血管系統,神經過敏、易怒、失眠 手、舌細震顫,心悸、心律失常 SBP DBP 脈壓,多食、易饑 大便次數增多,肢帶肌群無力 低鉀型周期性麻痹,月經減少或閉經 男性陽痿、乳房發育,白細胞總數 淋巴、單核細胞,特殊類型的臨床表現,1、甲亢危象 屬于本病的嚴重表現，病死率高。 2、甲亢心臟病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病,脛前粘液性水腫,脛骨前下1/3 對稱性,皮膚增粗變厚，邊界清楚 棕紅色或暗紫色突起不平結節,周圍皮膚變薄、發亮，脫屑 毳毛增生，毛囊角化,化驗檢查,甲亢的化驗檢查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH 3、甲狀腺攝碘率 4、T3抑制試驗 5、TRH興奮試驗 6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復發有意義。,99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、強的松,T3、T4 TSH“對激素”檢查 促甲狀腺激素（TSH） 理論上：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標，甲狀腺性甲亢時TSH水平受反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因。 實際上：TSH低值的準確性受檢測方法靈敏度的影響，一般的檢驗方法不能區分甲狀腺性甲亢和正常人。,甲狀腺自身抗體檢查,TSAb是判斷病情活動、是否復發及治療后停藥的重要指標。 甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長期持續陽性且滴度較高，有進展為自身免疫性甲減的可能， 50%90%的GD患者陽性，但滴度較低。,影像學檢查,甲狀腺攝131碘率,甲狀腺核素掃描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,攝锝參數10,易受含碘食物、藥物影響 腎病綜合征 應激、吸收不良,受影響因素少 短期內可重復 不用于尋找甲狀腺癌,功能,圖象,功能,鑒別甲狀腺 結節,鑒別甲狀腺腫、 甲狀腺炎、碘甲亢,診 斷,功能診斷 “甲狀腺性甲亢”,病因診斷 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸潤性突眼,脛前粘液 性水腫,TH分泌過 多征候群,Graves病,鑒別診斷,1、單純性甲狀腺腫 2、神經官能癥 3、其他 例以低熱消瘦為主的應與結核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側突眼者應與腫瘤鑒別。,甲亢病因鑒別,甲狀腺ECT,攝99mTc參數,亞急性甲狀腺炎,“熱結節”,毒性腺瘤,多結節性毒 性甲狀腺腫,治療方法,藥物治療,放射性131I治療,手術治療,療效肯定,使用安全,療程較長,復發率高,簡便安全有效,甲減發生率高,治愈率高,并發癥多,適應癥,藥物治療,放射性131I治療,手術治療,基礎治療,25歲以上,藥物過敏或 不愿用藥者,中重度甲亢 藥物效果差 或不愿用藥,甲狀腺巨大 產生壓迫,胸骨后甲狀腺 腫伴甲亢,結節性甲狀腺 腫伴甲亢,不宜手術或 術后復發者,高功能結節,20歲以下,孕婦,術前準備,放射前后,抗甲狀腺藥物,受體阻滯劑,甲狀腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4轉化T3,粒細胞減少,肝損害,復發,皮疹,藥物治療,受體阻斷,哮喘或喘息型 支氣管炎時改 用1阻滯劑,治療后甲腫或 突眼加重時,放射性131I治療,治療機理,禁忌癥,并發癥,甲狀腺高度 攝取濃集碘,131I釋放射線 破壞濾泡上皮,抑制甲狀腺內淋巴 細胞的抗體生成,妊娠、哺乳,25歲以下,白細胞減少,活動性肺結核,重要臟器衰竭,重癥惡性突眼,甲亢危象,甲狀腺不攝碘,甲減,放射性 甲狀腺炎,手術治療,禁忌癥,術前準備,并發癥,重癥惡性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手術者,病情較輕者,抗甲亢藥物,復方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲狀腺危象,甲狀旁腺功能,甲減,甲狀腺危象,診斷及救治,血TH水平明顯,機體對TH耐受性,兒茶酚胺反應性,應激,嚴重 疾病,甲亢 未治,過度 擠壓,發 病 機 理,甲狀腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm 以 上,39 以 上,煩 躁 不 安,大 汗 淋 漓,惡 心 嘔 吐,未 達 140bpm,未 達 39,興奮 焦慮,出 汗 增 多,食 欲 減 退,臨床表現,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半數危象前期 的診斷標準即應按危象處理。,救治原則,抑制TH合成,抑制TH釋放,抑制T4轉化T3,減低血TH濃度,對癥支持,首選PTU,復方碘溶液 碳酸鋰,受體阻滯劑 糖皮質激素,透析、血漿置換,吸 氧,補 液,物理降溫,防治感染,PTU 復方碘溶液,甲亢的幾種其他類型,毒性甲狀腺腺瘤,又稱：自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤 病因：甲狀腺腺瘤分泌過多TH所致。 病理：TH升高，反饋抑制TSH水平，使腺瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。 主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表現為T3型甲亢。,中老年女性居多； 病情較輕：以某一系統表現為主，常表現為心悸， 乏力、消瘦或腹瀉等； 無自身免疫病的表現如突眼及脛前粘液性水腫等。,臨床特點,體征：甲狀腺內可觸及結節，質韌，無觸痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內無血管雜音。 ECT：顯示“熱結節”，周圍甲狀腺組織不顯影。 甲狀腺攝131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。,檢 查,治療,首選：手術切除腺瘤。術后TSH反饋抑制解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可逐漸恢復功能，一般無需補充甲狀腺素。 不適手術者可行放射性碘治療，但劑量較大；在服碘前后幾日應服用甲狀腺片。,毒性多結節性甲狀腺腫,又稱：多結節性甲狀腺腫伴甲亢或Plummer 病。 4050歲以上女性多見； 常發生于多年單純性甲狀腺腫的患者； ECT顯示顯影劑分布不均勻，有多個局灶性濃集影。 結節的功能呈自主性，不受TSH興奮或TH抑制。,起病較慢，病情較輕 心血管系統表現多見，而神經興奮癥狀不明顯； 一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個結節，無血管雜音。 治療首選放射性碘治療，劑量較大；如有壓迫癥狀或疑及癌變時可考慮手術。,垂體性甲亢,臨床上較少見，多由垂體腫瘤引起。 兒童多見； 輕、中度甲亢，甲狀腺腫大； T3、T4升高，TSH亦升高； 攝碘率升高； CT可見垂體占位病變； 部分患者伴有肢端肥大癥或泌乳閉經綜合征。 治療應首先采用抗甲狀腺藥物控制甲亢； 然后行垂體放療或手術。,甲狀腺炎引起的甲亢,亞急性甲狀腺炎,發生機理：早期濾泡破壞釋放過多TH入血，表現一過性甲亢癥狀。 體征：甲狀腺腫大，局部疼痛和放射痛。 甲狀腺攝131碘率下降。 治療：一般無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀較重者可予受體阻滯劑。,橋本甲亢,系指橋本病與Graves病并存的情況，二者可先后發生或同時出現。 典型甲亢表現，可伴突眼和脛前粘液性水腫。