介入性超聲的臨床應(yīng)用,The Clinic Application of Ultrasonically Guided Puncture,特檢中心 蔣仁珠,前 言,超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)是指在實(shí)時(shí)超聲影像監(jiān)視下，將穿刺針或?qū)Ч軠?zhǔn)確地插入人體內(nèi)各種病變器官或組織內(nèi)，進(jìn)行穿刺抽液、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢，置管引流及腫塊消融等各種診斷和治療的技術(shù)。 該技術(shù)產(chǎn)生于60年代初期，70年代中期以來(lái)，得到了迅速的發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床各系統(tǒng)疾病的一種重要診療手段。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥： 凡超聲可顯示的人體各部位的病灶，除非有 禁忌癥，均可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢、抽 液、置管引流及腫塊消融等診斷和治療。 禁忌癥： 明顯的出凝血時(shí)間延長(zhǎng)或血小板減少 缺乏安全的穿刺途徑 病人不合作,介入性超聲 （Interventional Ultrasound）,在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種引導(dǎo)、穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥、微波激光射頻治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。 優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無(wú)X線損傷、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉。,廣義的介入性超聲,還包括,腔內(nèi)超聲 細(xì)徑導(dǎo)管超聲 術(shù)中超聲 腹腔鏡超聲,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,一.小病灶穿刺注意： 縱向分辨率 橫向分辨率 局部容積效應(yīng) 由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實(shí)際上可能偏離數(shù)毫米。,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,二. 影響穿刺準(zhǔn)確性因素 導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng) 呼吸造成的移動(dòng) 穿刺力造成的移動(dòng) 針尖形狀不對(duì)稱性 組織的阻力過(guò)大或不均衡,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,三. 穿刺途徑的選擇 選擇最短途徑 上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔,三 穿刺途徑的選擇, 膽囊穿刺 選擇經(jīng)過(guò)膽囊床的入路。 非目標(biāo)時(shí)，禁忌膽囊穿刺。,三 穿刺途徑的選擇, 腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變-用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）-難免要穿過(guò)胃或腸，無(wú)梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫-側(cè)腹壁進(jìn)針 腹膜后穿刺途徑 經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開(kāi)肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。,對(duì)肝臟腫塊穿刺宜先通過(guò)一段正常肝組織；對(duì)胰腺和腎臟腫塊穿刺時(shí)要求直接進(jìn)入腫塊，對(duì)周圍組織損傷越少越好。 近膈面腫塊避開(kāi)胸膜腔和肺組織 取樣有代表性。 可疑良性病變用粗針活檢 可疑非均勻性脂肪肝，尚須對(duì)外周組織取樣 再次用同一穿刺針時(shí)，應(yīng)用75%酒精擦試,介入性超聲 儀器設(shè)備和用具,超 聲 診 斷 儀, A型超聲(實(shí)時(shí))儀 B型靜態(tài)超聲儀 B型實(shí)時(shí)超聲儀 彩色多普勒超聲儀,穿刺探頭及穿刺附加器,穿刺器具的選擇,穿刺探頭的選擇 活檢槍的選擇 穿刺針具的選擇,穿刺探頭的選擇,穿刺探頭分類： 專用的穿刺探頭 帶附加器的穿刺探頭 普通探頭,專用的穿刺探頭,指在線陣探頭的中央或側(cè)面設(shè)有進(jìn)針缺口。 優(yōu)點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)單、易學(xué)。 缺點(diǎn)：1、探頭面積大，操作不靈活，遇到瘦小體弱型患者，探頭不易放平穩(wěn)，以至不能顯示完整圖像，妨礙引導(dǎo)。2、該探頭僅適用穿刺，應(yīng)用范圍不廣。,中央有缺口的專用穿刺探頭,帶附加器的穿刺探頭,在線陣或扇型探頭上安裝一個(gè)穿刺固定架。 優(yōu)點(diǎn)： 1、操作簡(jiǎn)單、易學(xué)。 2、由于附加器內(nèi)穿刺針與掃描聲束之間的角度較大，穿刺針顯示較專用探頭好。 缺點(diǎn)：當(dāng)穿刺針偏離聲束平面時(shí)，此時(shí)探頭須聯(lián)帶附加器一起側(cè)動(dòng)掃查尋找針尖，操作不很便利。,帶附加器的穿刺探頭,普通探頭,優(yōu)點(diǎn)：1、無(wú)需購(gòu)買專用和帶附加器的穿刺探頭，也能開(kāi)展超聲穿刺。2、 探頭放置靈活，可以放置于穿刺針顯示最清晰的位置進(jìn)行引導(dǎo)。 缺點(diǎn)：由于探頭和穿刺針沒(méi)有固定在一 個(gè)平面內(nèi)，故對(duì)針的顯示技術(shù)要求比較高，操作起來(lái)難度較前兩者大。,普通探頭,活檢槍的選擇,定義：活檢槍是利用內(nèi)置彈簧的高速?gòu)椛渥饔?，自?dòng)完成組織切割的一種先進(jìn)裝置。 特點(diǎn)：時(shí)間短，質(zhì)量高，并發(fā)癥少。,活檢槍工作原理,活檢槍的選擇,按射程分類： 射程固定式活檢槍 射程可調(diào)式活檢槍,射程固定式活檢槍,射程可調(diào)式活檢槍,15mm及22mm 兩檔射程可調(diào),穿刺針具的選擇,細(xì)針： 指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號(hào)2023G(外徑0.90.6mm)，其中22G最常用。 優(yōu)點(diǎn)：損傷極小，并發(fā)癥少，能非常安全的在門診進(jìn)行。缺點(diǎn)：1、難以抽出比較粘稠的液體；2、所得到的組織材料芯相對(duì)較小，有時(shí)難以滿足多種組織學(xué)切片檢查。,穿刺針具的選擇,粗針： 粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號(hào)為1419G(外徑2.01.0mm)，其中18G最常用。組織學(xué)檢查常采用粗針，其中Tru-cut針(組織切割槽針) 常用。 優(yōu)缺點(diǎn)：1、能抽出比較粘稠的液體； 2、能取得較大的組織塊芯供病理組織學(xué)檢查，但因其外徑較粗，并發(fā)癥的發(fā)生率高于細(xì)針活檢。,Tru-cut針,切割槽,針 具,國(guó)產(chǎn)穿刺針以號(hào)數(shù)表示外徑(GB制),外徑0.7mm稱為7號(hào),外徑1.2mm稱為12號(hào)。 國(guó)際上以 G(Gauge) 表示外徑,0.7mm為22G,1.2mm為18G。國(guó)際上通用的內(nèi)徑是外徑減0.2mm,即要求針的管壁厚度為0.1mm;國(guó)產(chǎn)針常達(dá)不到這個(gè)要求,內(nèi)徑較細(xì)。 導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管以 F(French) 表示,18F為外周18mm,約為外徑6mm。,穿刺針具的選擇,置管引流用具： 導(dǎo)管針：在普通金屬穿刺針芯外套上與其外徑相匹配的高分子醫(yī)用材料制成的軟管組成套管針。穿刺針外的導(dǎo)管可制成直形或豬尾狀。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。使用方法：采用導(dǎo)管針技術(shù)(一步法)。,導(dǎo)管針,引流管,穿刺針具的選擇,置管引流用具： 引流管：為高分子醫(yī)用材料制成的直型或豬尾狀等形狀的導(dǎo)管。配備有穿刺針和與之匹配的金屬導(dǎo)絲。主要應(yīng)用于經(jīng)皮肝內(nèi)膽管，并留置導(dǎo)管持續(xù)引流膽汁，也適 用于體內(nèi)積液或積膿病變的抽吸和置管引 流。使用方法：采用Seldinger技術(shù)(二步法)。,探頭和針具的消毒, 穿刺探頭的消毒 一般用環(huán)氧乙烷或甲醛等氣霧消毒,有些穿刺探頭允許浸泡者,可用1%新潔而滅或75%酒精浸泡消毒。 穿刺附加器的消毒 高壓消毒或浸泡消毒。 針具的消毒 1. 一次性； 2. 高壓消毒； 3. 充分洗凈后浸泡消毒。,介入性超聲應(yīng)用范圍, 抽 液 抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子 針 吸 活 檢 肝、胰占位病變等 穿 刺 造 影 膽囊、腎盂、精囊等 活 檢 肝、胰、腎、前列腺、腹腔內(nèi)腫 塊盆腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊活檢 注藥、 輸血 肝、腎囊腫等硬化治療、包蟲囊腫 硬化治療和卵巢囊腫硬化治療、肝 Ca注酒精、精囊內(nèi)注抗菌素治療慢 性精囊炎、胎兒輸血、RH因子不合, 導(dǎo)入物理因子治療 肝癌核素釔-90玻璃微球注射、 肝癌微波治癌、肝癌冷凍治癌、 前列腺后裝治療、高強(qiáng)度聚焦 超聲治癌 超 聲 手 術(shù) 白內(nèi)障晶體乳化吸出、肝癌切除、 腎癌切除、超聲脂肪抽吸（瘦身） 腔 內(nèi) 超 聲 直腸超聲、陰道超聲、食管超聲、 細(xì)徑導(dǎo)管超聲,用于血管內(nèi)、胃鏡 內(nèi)、尿道內(nèi)、宮腔內(nèi)。 術(shù) 中 超 聲,常用穿刺技術(shù),超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療 超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)下置管引流 微波凝固治療肝癌 激光射頻甲狀腺腫瘤 超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤治療等,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,肝囊腫穿刺抽液硬化治療 腎囊腫穿刺抽液硬化治療 卵巢囊腫穿刺抽液硬化治療,肝 囊 腫,腎 囊 腫,卵 巢 囊 腫,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,在超聲引導(dǎo)下，沿著已確定的穿刺路徑進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)囊腔中心時(shí)，拔出針芯接上注射器抽液。抽吸過(guò)程中應(yīng)盡量把針尖保持在囊腔的中心部位，以免針尖吸著囊腫壁，造成抽吸不盡。,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,將最先吸出的一部分囊液留作常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)以及細(xì)菌學(xué)等檢查。如僅作診斷性穿刺，此時(shí)即可拔針。 對(duì)囊腫硬化治療，則繼續(xù)抽吸，充分抽盡囊液，直至聲像圖上顯示囊腔塌陷，無(wú)回聲區(qū)基本消失。,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,再次確認(rèn)穿刺針仍在囊腔內(nèi)后，向囊腔內(nèi)注入95%無(wú)水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4 1/5為度。囊腫巨大者應(yīng)酌減或分次治療。注入酒精保留35分鐘后，重又抽出。切勿在囊腫內(nèi)保留太多酒精，以免滲透到周圍組織造成不必要的損傷。 退針前向囊內(nèi)注入少量2%利多卡因或少量空氣推凈穿刺針管內(nèi)殘留的酒精，以預(yù)防或減輕酒精沿穿刺針道滲漏入腹腔，造成劇烈腹痛。然后插入針芯，并拔針。,腎囊腫穿刺硬化治療,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,注意事項(xiàng) 治療前了解病人對(duì)硬化劑的過(guò)敏史，硬化劑一般選用95%無(wú)水酒精，酒精過(guò)敏者，可選用50%高滲葡萄糖。 注入硬化劑之前必須確定針尖在囊內(nèi)。如不能肯定，可先注入生理鹽水，見(jiàn)囊腔重新充盈后，方可注入硬化劑。,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,注意事項(xiàng) 抽液時(shí)，應(yīng)注意觀察液體的顏色，肝囊腫患者若發(fā)現(xiàn)囊液為膽汁或混有膽汁，避免行酒精囊腫硬化治療。 不能確定為腎囊腫時(shí),必須先抽取囊液做蛋白定性試驗(yàn)，蛋白多者為腎囊腫，蛋白陰性者為腎積水。,超聲引導(dǎo)下穿刺抽液 硬化治療,注意事項(xiàng) 為了使注入的硬化劑能與囊壁充分接觸，注入硬化劑后，可用注射器來(lái)回抽吸囊內(nèi)硬化劑數(shù)次，使囊內(nèi)硬化劑翻滾，可達(dá)到較理想的效果。 絕大多數(shù)腎囊腫酒精硬化治療后1周內(nèi)，又重新出現(xiàn)囊腔，1月后只有部分囊腫開(kāi)始縮小。3月后，全部囊腫開(kāi)始縮小。一般半年至15個(gè)月后才完全消失。所以治療半年后如果囊腫不見(jiàn)縮小，才能考慮重新治療。,超聲引導(dǎo)下穿刺 組織學(xué)檢查,肝臟占位性病變 胰腺占位性病變 肺及胸腔占位性病變 腎臟及腎臟占位性病變 前列腺占位性病變 卵巢占位性病變,肝 癌,胰腺 癌,肺 癌,腎 癌,前列腺癌,卵巢腫塊,超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查,穿刺活檢常采用活檢槍帶Tru-cut針進(jìn)行。 常規(guī)消毒、鋪巾后，用刀片在皮膚上刺2mm左右小口。 然后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖進(jìn)入皮膚后，病人應(yīng)作短暫屏氣。之后迅速將活檢針刺向病灶前緣后，立即開(kāi)槍，隨即拔針，即可獲得15x1mm左右的組織芯塊。整個(gè)活檢動(dòng)作在數(shù)秒內(nèi)即可快速連續(xù)完成。,腎組織學(xué)活檢,超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查,注意事項(xiàng) 選擇進(jìn)針路線時(shí)，肝臟應(yīng)選擇以距病灶最近，而又經(jīng)過(guò)一段正常肝組織(1cm)、且能避開(kāi)周圍臟器和大血管及膽管為原則。腎臟應(yīng)選擇穿刺路徑避開(kāi)腎集合系統(tǒng)，同時(shí)還須避免損傷大血管、腎門，避免直接對(duì)腎外腎盂穿刺,超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查,注意事項(xiàng) 針尖顯示不清的情況下，可稍稍前后來(lái)回提插穿刺針，有利于針尖的顯示，切記不要盲目進(jìn)針，絕對(duì)避免作切割組織操作。 對(duì)于中心有壞死的病灶，應(yīng)注意對(duì)周邊低回聲區(qū)取樣以獲得陽(yáng)性結(jié)果。 對(duì)液體成份較多的病變，如膿腫、血腫以及囊性為主的混合性腫塊，不易取得完整的組織芯，應(yīng)注意采取細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。,超聲引導(dǎo)下置管引流,PTCD 肝膿腫穿刺置管引流 膽囊穿刺置管引流 胰腺假性囊腫穿刺置管引流 心包穿刺置管引流,肝膿腫,胰腺假性囊腫,超聲引導(dǎo)下置管引流,導(dǎo)管針經(jīng)皮穿刺置管法(一步法) Seldinger經(jīng)皮穿刺置管法(二步法),導(dǎo)管針經(jīng)皮穿刺置管法,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將導(dǎo)管針插入靶區(qū)。 拔出導(dǎo)管針內(nèi)穿刺針，引流管保留于靶區(qū)。 將引流管繼續(xù)置入適當(dāng)深度后固定于皮膚。,PTCD1,Seldinger經(jīng)皮穿刺置管法,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將穿刺針插入靶區(qū)，拔出穿刺針針芯。 超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針腔插入至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度。 拔出穿刺針，導(dǎo)絲保留于體內(nèi)。,Seldinger經(jīng)皮穿刺置管法,沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入擴(kuò)張管，以擴(kuò)松針 道。 拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入引流管至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度。 拔出導(dǎo)絲，引流管保留于靶區(qū)。 將引流管固定于皮膚。,PTCD2,超聲引導(dǎo)下置管引流,PTCD注意事項(xiàng) 進(jìn)針路徑與擴(kuò)張膽管長(zhǎng)軸夾角不宜大于60度，以避免穿刺針與膽管壁垂直，有利于導(dǎo)絲及導(dǎo)管的置入。 要避免對(duì)鄰近于肝表面明顯擴(kuò)張的膽管進(jìn)行穿刺，還應(yīng)避免將靶膽管選擇在貼近左右肝管主干部位。,超聲引導(dǎo)下置管引流,PTCD注意事項(xiàng) 當(dāng)穿刺失敗后，應(yīng)避免在同一部位或穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺置管，以防因肝內(nèi)殘留針道引起膽漏及腹腔出血等。 置管成功后，導(dǎo)管的固定非常重要，建議采用將導(dǎo)管縫扎固定于皮膚再加用蝶形膠布粘貼加固。,微波凝固治療肝癌,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療（PMCT）是一種近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療局部肝腫瘤的熱凝固治療方法。 其潛在優(yōu)勢(shì)在于能夠用于治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，圍手術(shù)期死亡率低于手術(shù)治療，而療效可與手術(shù)相媲美。,微波凝固治療肝癌,微波工作原理 微波可引起極性分子和離子振蕩而產(chǎn)生高熱。一次輻射可形成直徑34cm左右橢圓體凝固區(qū)，中心溫度超過(guò)100度，周邊溫度達(dá)5460度。,微波凝固治療肝癌,微波凝固治療肝癌,臨床意義 微波治療原發(fā)性肝癌具有微創(chuàng)，療效好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、能較好保護(hù)正常肝組織等優(yōu)點(diǎn)，已成為肝癌非手術(shù)治療的重要手段。 微波治療原發(fā)性肝癌15年累計(jì)生存率為90.1%、76.9%、68.2%、64.2%和57.8%。局部復(fù)發(fā)率僅為12.4%。完全達(dá)