餐飲服務場所選址符合要求聲明我單位（地處）位于 ，負責人： ,郵編：271000，按照餐飲服務許可管理辦法和餐飲服務許可審查規范的規定，我單位餐飲服務經營活動場所選址距離糞坑、污水池、暴露垃圾場（站）、旱廁等污染源25m以上，并設置在粉塵、有害氣體、放射性物質和其他擴散性污染源的影響之外，符合餐飲服務許可的相關要求。特此聲明。 單位名稱（蓋章）： 泰安市岱岳區 法定代表人（負責人或業主）（簽字）： 年 月 日餐飲業環境保護責任承諾書保護生態環境，改善生活環境，做好節能減排，保障人體健康，構建環境友好型社會，是餐飲服務企業都義不容辭的責任和義務。作為飲食服務業節能減排責任主體，本單位深知：做好環境污染防治工作，減少污染物排放關系到社會穩定、人民群眾安居樂業，關系到經濟社會全面協調可持續發展，本著對社會和人民群眾負責的精神，本單位將通過一切行之有效的管理手段，切實做好環境保護工作，并鄭重承諾：1、嚴格遵守食品安全法、水污染防治法、大氣污染防治法、固體廢物污染環境防治法、環境噪聲污染防治法等法律法規規定，建立健全本單位環保組織及管理制度，對本單位的環境保護工作負全面責任。2、本飲食服務經營場所適合用作飲食服務用途，具備專用煙道，并具備環保設施的安裝條件；油煙排放口朝向已避開易受影響的建筑物。3、完善本單位污染治理設施并保證治理設施運轉正常，定期清理隔油隔渣池和油煙凈化器等設備，確保廢水經隔油、殘渣過濾達標排放。4、保證本單位燃燒設備使用燃油、燃氣等清潔燃料（天然氣、煤氣、液化氣、電），油煙經油煙凈化器處理后高空排放，不向下水道排放油煙等廢氣。5、保證本單位廚房產生的泔腳、廢油脂等固體廢物送具有處理能力和資質的單位處理并簽訂回收協議書，做好廢油脂處理臺帳，并報食品藥品監管部門備案，決不將殘渣廢油直接排入水體或城市排水管網。6、合理布局，保證本單位音響、風機等產生噪聲的設備達標排放。7、保證本單位不使用難以降解的一次性發泡塑料餐具，杜絕白色污染。8、自覺接受社會和輿論的監督，主動接受有關部門對本單位的監督檢查，不斷提高法律意識和誠信意識，做到合法經營、誠信經營。 承諾單位（蓋章）：負 責 人（簽名）：年 月 日生活飲用水安全承諾泰安市食品藥品監督管理局岱岳區分局：本人系 法定代表人（負責人），我承諾:一、嚴格遵守國家和有關部門生活飲用水衛生安全法律、法規之規定，增強企業法人第一責任人意識；二、嚴格執行生活飲用水衛生規范和生活飲用水衛生標準，保障生活飲用水安全； 三、嚴格落實水質風險報告制度，發現異常情況及時報告主管部門和環保、衛生部門； 四、本單位使用水源為（1）城市管網自來水、（2）自備水、（3）其他（請列明） （非城市管網自來水者附水質檢測報告）；五、定期清洗和消毒用水、儲水設施，保證飲水用具清潔衛生確保飲用水安全。 承諾單位（蓋章）：負 責 人（簽名）：年 月 日非被限定人員聲明泰安市食品藥品監督管理局岱岳區分局：申請人 身份證號碼 ，不屬于餐飲服務許可管理辦法第三十六、三十七條規定的在1年或3年內不得再次申請餐飲服務許可證的情形。我單位無違反食品安全法規定，聘用不得從事餐飲服務管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！餐飲安全責任人信息姓 名性 別學 歷類別身份證號聯系電話法人（負責人或業主）分管餐飲安全責任人餐飲安全管理員單位名稱（蓋章）：法定代表人（負責人或業主）（簽字）： 年 月 日食品安全事故應急處置預案為規范食物安全事故應急處置工作，及時高效、合理有序地處理食品安全事故，把損失減少到最小，根據中華人民共和國突發事件應對法、中華人民共和國食品安全法、國家重大食品安全事故應急預案、和餐飲服務食品安全監督管理辦法等法律法規和規章要求，結合本單位的實際情況，制定本預案。一、領導小組成立食品安全事故應急處置領導小組，負責本單位食品安全事故應急處置工作。組 長： 副組長： 組 員： 二、應急處置程序（一）及時報告發生食品安全事故后，有關人員立即向食品安全事故應急處置領導小組報告；立即停止生產經營活動，封存導致或者可能導致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、設備設施和現場。自事故發生之時起2小時內向所在地縣級人民政府衛生部門（聯系電話：）和食品藥品監督管理部門（聯系電話：）報告，報告內容有：發生食品安全事故的單位、地址、時間、中毒人數及死亡人數，主要臨床表現，可能引起中毒的食物等。并按照相關監管部門的要求采取控制措施。（二）立即搶救在第一時間組織人員，立即將中毒者送醫院(120)搶救。（三）保護現場發生食物中毒后，在向有關部門報告的同時要保護好現場和可疑食物，病人吃剩的食物不要急于倒掉，食品用工具容器、餐具等不要急于沖洗，病人的排泄物（嘔吐物、大便）要保留，提供留樣食物。（四）配合調查負責人及有關工作人員，要配合食品安全監督管理部門進行食品安全事故調查處理如實反映食品安全事故情況。將病人所吃的食物，進餐總人數，同時進餐而未發病者所吃的食物，病人中毒的主要特點，可疑食物的來源、質量、存放條件、加工烹調的方法和加熱的溫度、時間等情況如實向有關部門反映。三、事故責任追究對事故延報、慌報、瞞報、漏報或處置不當的，要追究當事人責任；食品安全事故應急處置領導小組要組織力量做好中毒人員的安撫工作，確保不讓事態擴大，任何個人不得自行散布事故情況信息，造成嚴重后果的要追究其法律責任。委托書泰安市食品藥品監督管理局岱岳區分局：茲委托 前往貴處辦理餐飲服務許可證相關事宜，請予以接洽。委托人： 年 月 日 專職食品安全管理崗位及人員證明泰安市食品藥品監督管理局岱岳區分局：茲證明 系我單位食品安全管理崗位工作人員，專職食品安全管理崗位，具體負責食品安全工作，特此證明。單位名稱（蓋章）： 法定代表人（負責人或業主）（簽字）： 年 月 日餐 飲 服 務 食 品 安 全承 諾 書一、認真執行食品安全法，切實保障消費者的飲食安全。二、依法取得餐飲服務許可證，承擔食品安全主體責任。三、落實食品安全管理制度，配備專兼職食品安全管理人員。四、組織從業人員健康查體和培訓教育，保持良好個人衛生。五、采購食品原料做到索證索票，堅持進貨查驗并如實記錄。六、嚴格執行餐飲安全操作規范，做好關鍵環節的質量控制。七、規范食用油脂和添加劑管理使用，杜絕添加非食用物質。八、加強餐飲具的清洗消毒與保潔，提供安全合格的餐飲具。九、及時報告和處置食品安全事故，配合相關部門開展調查。十、保持加工經營場所整潔衛生，營造良好的餐飲服務環境。 承諾單位（蓋章）：負 責 人（簽名）：年 月 日餐 飲 服 務 食 品 安 全承 諾 書一、認真執行食品安全法，切實保障消費者的飲食安全。二、依法取得餐飲服務許可證，承擔食品安全主體責任。三、落實食品安全管理制度，配備專兼職食品安全管理人員。四、組織從業人員健康查體和培訓教育，保持良好個人衛生。五、采購食品原料做到索證索票，堅持進貨查驗并如實記錄。六、嚴格執行餐飲安全操作規范，做好關鍵環節的質量控制。七、規范食用油脂和添加劑管理使用，杜絕添加非食用物質。八、加強餐飲具的清洗消毒與保潔，提供安全合格的餐飲具。九、及時報告和處置食品安全事故，配合相關部門開展調查。十、保持加工經營場所整潔衛生，營造良好的餐飲服務環境。 承諾單位（蓋章）：負 責 人（簽名）：年 月 日餐飲服務食品安全管理制度目錄我單位已經按照食品安全法、餐飲服務許可管理辦法和泰安市餐飲服務許可證申辦程序的相關要求建立健全了保證食品安全的規章制度，做到張貼上墻并按照制度要求落實各項工作。餐飲服務食品安全管理制度目錄：一、從業人員健康管理制度；二、從業人員培訓管理制度；三、從業人員個人衛生管理制度；四、食品進貨查驗記錄管理制度；五、食品貯存管理制度；六、粗加工切配餐飲安全管理制度；七、烹調加工餐飲安全管理制度；八、面點加工餐飲安全管理制度；九、涼菜加工餐飲安全管理制度十、食品留樣管理制度十一、餐飲具清洗消毒保潔管理制度十二、食品用設備設施管理制度十三、餐廳食品安全管理制度；十四、食品安全檢查管理制度；十五、食品添加劑管理制度；十六、其它（按實際填寫）：單位名稱（蓋章）： 法定代表人（負責人或業主）（簽字）： 年 月 日餐飲服務食品安全關鍵環節操作規程我單位已經按照食品安全法、餐飲服務許可管理辦法和泰安市餐飲服務許可證申辦程序的相關要求建立健全了食品安全關鍵環節操作規程，做到張貼上墻并按照要求進行規范操作。關鍵環節操作規程目錄：一、食品和食品原料驗收操作規程；二、食品貯存操作規程；三、食品粗加工操作規程；四、食品切配操作規程；五、食品烹調加工操作規程；六、食品添加劑貯存使用操作規程；七、專間操作規程；八、從業人員的個人衛生操作規程；九、餐飲具