髖、膝關節解剖 及常見疾病,戴靜靜,Powerpoint,髖關節是多軸的球窩狀關節，由股骨的股骨頭和髖骨的髖臼兩部分組成,基本構成,髖關節的結構特點,髖臼周圍有髖臼唇和髖臼橫韌帶，增加關節窩的深度和寬度。 頸干角約130，容易發生股骨頸骨折。 關節囊下壁薄弱，股骨頭易向下方脫位。,屈伸：髖關節屈0125 度 ，后伸015 度 但伸膝時只能屈8090度 內收：045度 外展： 045度 內旋、外旋：045度,髖關節的運動:,為髖骨外側面中部的倒杯形深窩，面向前外、下方為一不完全的半球形窩。 關節面為馬蹄形或者半月形也稱為月狀面。上部較寬厚，前后部略窄薄,髖臼,髖關節前面觀,髖關節后面觀,髂股韌帶 位于關節前面，是人體強有力的韌帶之 一，起于髂前下棘，向下呈“人”字形，經關節囊前 方止于轉子間線。 作用：加強關節囊 限制大腿過伸（使其只能伸15左右） 限制大腿內收 限制過伸引起的脫位 整復髖關節脫位時，利用此韌帶作為支點,髖關節的關節囊和韌帶,恥股韌帶 位于髖關節內側，略作螺旋狀，限制髖關節過度外展和外旋 坐股韌帶 較薄，起自坐骨，位于髖關節后面，限制髖關節的內旋 股骨頭韌帶 位于關節腔內，連接髖臼橫韌帶和股骨頭凹，營養股骨頭的血管從此韌帶中通過，成年后封閉，對股骨頭起固定作用,髖關節的關節囊和韌帶,髖關節的血液供應,1，旋股內外側動脈：供應股骨頸和頭的血液。 2，閉孔動脈：營養髖臼和股骨頭。 3，股骨滋養動脈：營養股骨頸或股骨頭。 4，臀上下動脈：分布髖臼及關節囊。,髖關節血液供應,股骨頭的血液供應： 1、圓韌帶動脈，閉孔動脈后支發出，1214歲進入股骨頭。 （ 5%） 2、關節囊動脈，旋股內側動脈發出。（ 70% ） 3、股骨頸骨髓腔內的營養動脈。（25%）,15,髖關節的神經支配 1，閉孔神經的關節支，位于 關節囊的前下方。 2，股神經及股直肌支的關節 支，分布關節囊的前面和上 面。 3，坐骨神經，臀上神經及骶 叢分布關節囊的后面。,髖關節神經支配,17,臀上神經,關節支,閉孔神經,股神經,股骨頸骨折,股骨頸骨折,認識二個角,頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內傾角。 正常值：110140,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。 正常值：1215,股骨頸骨折,股骨頭血供的三個途徑,關節囊小動脈 （營養頸、大部分頭）,股骨干滋養動脈 （從基底部）,圓韌帶動脈（營養頭下小部分）,股骨頸骨折,骨折病理分型,按骨折線部位分,頭下型骨折,基底部骨折,血供破壞大，骨折難愈合，預后差,血供破壞少，骨折易愈合，預后好,頸中型骨折,股骨頸骨折,骨折病理分型,按骨折線走向,外展型,內收型,移位少，骨折穩定， 血運破壞少，愈合率高,移位大，骨折不穩定， 血運破壞大，愈合率低,股骨頸骨折,診斷要點,髖部疼痛,髖關節功能喪失,畸形,X線照片,股骨頸骨折,治療上的二大難題,股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高,并發癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）,股骨頸骨折,治療方法,手術療法,三翼釘,加壓螺絲釘,多根克氏針,帶血管植骨,人工髖關節,發育性髖關節脫位 Developmental dislocation of the hip,？,？,概念： 過去稱先天性髖關節脫位（congenital dislocation of the hip，CDH），主要是髖臼、股骨近端和關節囊等均存在發育上缺陷而致關節的不穩定，直至發展為髖關節脫位。 1992年北美小兒矯形外科學會將CDH改名為發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）,發育性髖關節發育不良,全脫位,半脫位,髖臼發育不良,發育性髖關節脫位,流行病學 女性多于男性，約： 左側多于右側，約： 種族差異（西歐、北歐、印地安人發病率高，黑人極低） 地區差異（西南地區高，華南地區低）,發育性髖關節脫位,病因 遺傳因素（患者血緣親屬發病率高） 關節囊、韌帶松弛（可能與雌酮及雌二醇有關） 機械性因素（胎位異常，伸腿臀位） 襁褓方式（雙下肢伸直包裹）,治療,1歲，保持脫位髖關節于屈曲外展位置（帶蹬吊帶法，連衣襪套法，外展位襁褓支具法） 1-3歲，復位后人字石膏或蛙式石膏外固定,治療,35歲 手術治療 髖關節囊周圍髂骨截骨術 髂骨截骨術（Salter截骨術） 612歲 髖臼成形術 骨盆三骨聯合截骨術（Steel截骨術） 骨盆內移截骨術（Chiari截骨術） 療效不樂觀,后遺癥和并發癥,Reality,Reality,Identity,Creativity,1.殘余的髖臼發育不良： 2.股骨頭壞死： 3.髖關節退行性變：髖部早期疼痛原因。 早期病變治療：矯正殘留的半脫位和發育不良 嚴重病變：髖關節融合術或早期全髖關節置換術。,膝關節 knee joint,組成： 股骨下端 髕骨 脛骨上端,38,39,膝關節的骨性結構,40,髕面,外側髁,內側髁,髁間窩,髁間隆起,膝關節囊,纖維層：上界附著處股骨髁間線 組成： 下界附著處脛骨關節面 遠側邊緣 滑膜層：附著關節軟骨邊緣與關節 軟骨形成關節腔、膝關節 腔與滑膜囊交通 （髕上囊等）,41,42,纖維層,滑膜層,滑膜襞,髕上囊,關節軟骨,43,滑膜襞,纖維層,滑膜層,膝關節滑膜結構特點,1、滑膜面積最大，分泌區廣； 2、脂肪墊最大、絨毛數目最多； 3、能適應膝關節的功能（運動、產熱、負重）； 4、與周圍結構分隔，鄰近區域的病變不易蔓延到關節內。,44,2019/9/9,脛、腓側韌帶,MCL 防止脛骨過度外翻 LCL 防止脛骨多度內翻,膝關節的韌帶,前交叉韌帶 髁間隆起前部 內、外半月板前角 后交叉韌帶 髁間隆起后部 外側半月板后角,46,股骨外側髁內側,股骨內髁外側,前交叉韌帶,后交叉韌帶,在膝關節腔內前后各有一條韌帶，它們有方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），其主要功能就是防止脛骨的前后錯動及膝關節在旋轉時的不穩。它們在維持膝關節的穩定性方面的作用至關重要。 前交叉韌帶的英文名字是anterior cruciate ligament 所以縮寫成“ACL”。,膝關節半月板,附著關節囊內面，外緣厚、內緣薄。外側半月板呈“O”形、內側半月板呈“C”形。,48,功能： 1、吸收震蕩、緩沖沖擊力。 2、楔形形成淺窩、穩定膝關節。防止關節囊嵌入。 3、協助控制膝關節運動。 4、使關節滑液均勻分布 5、負重功能,內側半月板,外側半月板,膝關節血液供應,供應來源： 股動脈 腘動脈 脛前動脈,50,膝關節運動,屈伸運動為主、并可有限度旋轉運動。 1、運動軸不固定 2、滾動與滑動 3、旋轉活動 旋內為10 旋外30-40 4、扣鎖機制 膝關節伸至160180，每增加伸直1時，股骨約內旋0.5。,51,膝關節韌帶損傷 一、膝關節韌帶損傷引發運動的變化。 二、韌帶損傷引起膝關節不穩定 膝關節半月板損傷、畸形 一、半月板撕裂 二、盤狀半月板（外側）,52,前交叉韌帶損傷,ACL解剖,ACL 2個纖維主束 :,前內束 (AM),后外束 (PL),前叉韌帶的功能,限制脛骨前移 限制過伸 限制內外旋活動 限制內外翻活動 脛骨過度的前后移位、膝關節過度的內外旋，和膝關節過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶的本身發生撕裂和斷裂。,前交叉韌帶的損傷機制,損傷后的表現,有撕斷感、疼痛和關節的不穩。 關節積血。 膝關節固定在稍微屈曲的姿勢。 關節絞鎖。 6周后屬于陳舊性損傷。關節的不穩，輕微持續的膝關節疼痛和腫脹，還有下樓或者是跑動和突然停止以及轉身的時候關節的錯動。,前抽屜試驗（Lachman）陽性 軸移試驗陽性 側方應力試驗可陰性 X線可陰性 關節鏡檢查：重要 MRI,前交叉韌帶損傷的診斷,治療,保守治療 不完全斷裂，老年患者關節退變嚴重 關節鏡下韌帶重建 單束重建 雙束重建 部分重建,康復計劃,術后2周：被動屈曲至90-100，雙拐行走 。 術后46周：被動屈曲達110-120，脫拐行走 。 術后10周3個月：主動屈伸膝角度基本與健側相同，可進行各項功能測試。 術后4個月6個月：全面恢復日常生活各項活動。 術后7個月 1年：全面恢復運動或劇烈活動。,半月板損傷,1、半月板,月牙狀纖維軟骨，填充在股骨與脛骨關節間隙內。 周圍部分較厚，附著于脛骨平臺的邊緣，中央部分較薄。 營養主要來自滑液半月板血供差，破裂后愈合能力很差。,（1）內側半月板,比較大，C形，開口朝外側。前角狹窄后角寬大肥厚。 前角附著于前交叉韌帶附著點髁間嵴的前方。 后角附著于后交叉韌帶止點的前方，髁間嵴的后方。中部外緣與內側副韌帶的深層纖維相連。,（2）外側半月板,較小，似O形。 前角附著于前交叉韌帶止點的外側方，髁間嵴的前方。 后角附著于髁間嵴的后方，后交叉韌帶的前方。外緣與肌腱相連，活動度比內側半月板較大。,（3）盤狀半月板,軟骨盤發育過程中，中央部分沒有被吸收而發生橢圓形盤狀畸形。 此類半月板可因輕微外傷而破裂。 我國外側盤狀半月板較多見。,2、半月板的功能,保持膝關節穩定性； 富于彈性，能承受重力，吸收震蕩； 散布滑液，潤滑關節； 協同膝關節的伸屈與旋轉活動。,損傷機制,研磨力量是產生半月板破裂的主要原因。 產生損傷須有四個因素： 膝半屈、內收或外展、重力擠壓和旋轉力量。,破裂的類型,縱裂桶柄樣撕裂,中1/3撕裂體部撕裂,破裂的類型,前角撕裂,前1/3撕裂,破裂的類型,后1/3撕裂,分層撕裂，又稱水平撕裂,臨床表現,受傷后膝關節劇痛，伸不直，血管損傷，迅速出現腫脹，有時關節內積血。 急性期后轉入慢性