預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的體會【摘要】 探討如何預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生。方法 回顧總結1992年5月2007年12月1450例腹腔鏡膽囊切除術（LC）的臨床資料，按病例分為擇期手術組和急診手術組，按時間分為前5年和后10年。結果 比較兩組腹腔鏡手術失敗（包括中轉手術和因術后嚴重并發癥須再次手術者）的發生率，急診組明顯高于擇期組（P<0.01）；前期明顯高于后期（P<0.01）。結論 病例的選擇和規范的操作是預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的關鍵。 【關鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術 膽道損傷 我院1992年5月2007年12月共施行腹腔鏡膽囊切除術（LC）1450例，通過15年來的臨床實踐，對預防LC術并發癥體會如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 1992年5月2007年12月共施行LC術1450例，男460例，女990例；年齡1779歲，平均50.5歲；住院125天，平均5.8天。 根據患者臨床表現分為兩組：擇期手術組為慢性膽囊炎伴膽囊結石或膽囊息肉者1100例，術前36個月無任何癥狀，術前檢查血尿常規，肝腎功能基本均在正常范圍，B超提示膽囊輪廓清，膽囊壁厚度在（0.350.1）cm；急診手術組為急性膽囊炎伴膽囊結石患者350例，其中有發熱者98例，占28，白細胞及中性粒細胞升高者260例，占74.3，肝功能示黃疸指數輕度升高及ALT值異常者70例，占20。B超提示膽囊壁厚度超過0.6 cm者35例，占10；膽囊結石頸部嵌頓并有膽囊積液者82例，占23.4。 按時間來分前5年共完成LC術580例（40），后10年為870（60）例。 1.2 手術方法 本組1450例患者均在復合麻醉下行LC術，術中見擇期組膽囊息肉45例，占4.1，膽囊單發結石395例，占35.9，多發結石660例，占60；急診手術組單發結石140例，占40，多發結石210例，占60，其中膽囊頸部結石嵌頓162例，占46.29。 2 結果 擇期手術組發生出血5例（0.45），其中3例在手術中及時發現，另2例術后監測發現有續發性出血，經中轉或再次手術止血；肝總管橫斷傷2例（0.18），術中及時發現中轉行破口縫合，同時作近端肝總管切開，“T”管引流術遠端橫臂越過縫合口，89個月后拔除“T”管痊愈；因Calot三角區解剖困難而中轉開腹者9例（0.82），本組LC術失敗共16例（1.5）。 急診手術組發生出血4例（1.14），其中1例在手術中及時發現，另3例術后監測發現有續發性出血，經中轉或再次手術止血；肝總管橫斷傷1例（0.29），膽囊管夾閉不全及鈦夾脫落2例（0.57），分別在術后27天因出現發熱黃疸和膽汁性腹膜炎才發現，再次開腹行肝總管破口縫合“T”管支撐引流術和膽囊管縫扎術；因Calot三角區解剖困難而中轉開腹者24例（6.9），本組LC術失敗共31例（8.9）。 按時間來劃分前5年共發生LC術并發癥（包括出血及膽管損傷）11例（1.90），中轉或再次手術者32例（5.52）；后10年發生LC術并發癥3例（0.34），中轉或再次手術者15例（1.72）。 本組無一例死亡。比較兩組腹腔鏡手術失敗（包括中轉手術和因術后嚴重并發癥須再次手術者）的發生率，急診組明顯高于擇期組（P<0.01）；前期明顯高于后期（P<0.01）。 3 討論 LC術有創傷小、痛苦少和恢復快等優點，目前被公認為膽囊切除術的“金標準”。但LC術有著比傳統手術高的出血及膽道損傷等并發癥的發生率，故術前病例選擇顯得較為重要。國外有資料表明，急診LC術與擇期LC術相比，其發生出血、膽管損傷等并發癥而中轉開腹和再手術者要高出23倍1。其原因主要是膽囊如果處于急性感染期，大多伴有頸部結石嵌頓，膽囊充血水腫明顯，與周圍組織有不同程度的粘連，膽囊三角區解剖不清而易損傷膽囊血管和肝外膽管。從本組資料來看，急診組膽囊頸部結石嵌頓者占46.29，因膽囊三角解剖困難而中轉開腹或因術后嚴重并發癥須再次手術者占8.9，明顯高于擇期組的1.5（P<0.01）。而當急性發作期超過48 h并出現發熱者應主張開腹手術。 腹腔鏡手術剛開展時，由于手術醫師經驗缺乏，膽道損傷的發生率要比開腹手術高出26倍1。美國南部外科醫師協會在他們的統計資料中發現先前13例LC術膽道損傷的發生率為2.2，而從第13例以后其發生率下降至0.12。Furgeson等3也從一組臨床資料中發現在12例膽管損傷的病例中有10例是發生在各組手術醫師的先前11例患者當中。我院在開展腹腔鏡手術的前5年間，從一開始的經驗缺乏到以后的片面追求高腹腔鏡的手術率，放松了對手術適應證的掌握，對大部分急性膽囊炎患者也采用腹腔鏡手術，故其并發癥的發生率及中轉手術率較高，達5.52。近10年來由于醫患矛盾日益加深，醫師增加了自我防范意識，加強了對腹腔鏡手術患者的手術適應證的掌控，其并發癥的發生率及中轉手術率有了明顯下降（1.72）。 LC術中膽道損傷的預防（1）腹腔鏡的選擇：當我們使用0角的腹腔鏡時，除非能把鏡頭塞到靠近膽總管的位置，否則很難辨清膽囊管與膽總管之間的關系，而當我們使用30斜面的腹腔鏡時，能較容易地越過十二指腸球部而看清楚肝門部的結構（如果沒有過多的脂肪組織遮蓋）。這時的膽總管顯示同經右側肋緣下切口放置鏡子所看到的差不多。（2）暴露好膽囊三角：筆者強調為了更好地暴露肝門部和減少膽囊漏斗部累贅，應向頭頂方向牽拉膽囊底部，向右側方牽拉頸部，這樣可使膽囊管與膽總管之間成直角關系，減少了錯誤判斷膽總管的可能性。另外也可嘗試手術開始前向頭頂方向牽拉膽囊底部的同時，向下按壓十二指腸球部，這樣會更加清晰地顯露膽囊三角。（3）確認膽囊管：在膽囊管與膽囊頸部的移行關系沒有搞清楚以前，不要輕易地上鈦夾并切斷膽囊管，因為單單看到膽囊管“進入”膽囊還不充分，在一些慢性感染病例中，有些過伸的膽總管常會粘連在膽囊的后方，這樣容易把膽總管誤認為是膽囊管而造成膽總管的橫斷傷，另外也不可過度地向側方牽拉膽囊，使膽總管成角，而造成肝總管的部分橫斷傷。本組3例膽總管的橫斷傷原因就在于此。（4）膽囊管的處理：當確認膽囊管并上鈦夾后，應盡量靠近遠側剪斷膽囊管，如緊貼近側端鈦夾剪斷膽囊管或用電凝鉤處理膽囊管，容易造成鈦夾的脫漏；另外不要過多地“搗撥”已經處理好的膽囊管殘端。本組1例膽囊管漏原因如上，另1例是因為膽囊管較粗，在剛開展LC術時缺乏大號鈦夾，致夾閉不全引起膽囊管殘端漏。 總之，只要我們嚴格遵守LC術操作規程，掌握LC術適應證，并保持正確的中轉開腹態度，就能避免其并發癥的發生。【參考文獻】 1 Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al.Complications of laparoscopic cholecytectomy a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases.Am J Sury，1993，215:196-202.2 The Southern Surgeons Club.A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecytectomies performaed by Sourthern US s