多發性創傷的特點及救治體會【摘要】 探討保乳手術治療期乳腺癌的臨床應用價值。方法 回顧我院從1997年7月2007年6月收治期乳腺癌109例，施行保乳手術46例，同期完成改良根治手術63例，術后輔助放、化療和內分泌治療。結果 保乳患者術后并發癥發生率低（P0.05），局部復發轉移率無統計學差異（P0.05）。結論 保乳手術有利于提高患者生活質量和社會交往信心，值得臨床推廣。 【關鍵詞】 乳腺癌 保留乳房 手術治療 隨著診斷技術的發展，早期乳腺癌患者日益增多，而且趨向年輕化，現代美學對保留乳房的要求越來越強烈。醫患雙方選擇保乳手術，在發達國家已經占全部乳腺癌手術的一半左右1，結合術后系統綜合治療，保乳手術日益受到重視。我院從1997年7月2007年6月收治期乳腺癌109例，施行保乳手術46例，同期完成改良根治手術63例，現報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組109例女性患者，術后病理證實為期乳腺癌，其中保乳組46例，年齡3767歲，平均42歲，左側24例，右側22例，癌腫位于外側區18例，內側區19例，中央區9例；病理類型：浸潤性導管癌17 例，浸潤性小葉癌18例，黏液腺癌8例，硬癌2例，髓樣癌1 例；ER、PR均為陽性17例，均為陰性13例，ER、PR之一陽性10例，狀況不明6例。改良根治組63例，年齡3770歲，平均45歲，左側37例，右側26例，位于外側區22例，內側區26例，中央區15例；病理類型：浸潤性導管癌20例，浸潤性小葉癌22例，黏液腺癌13例，硬癌5例，髓樣癌3例。ER、PR均為陽性21例，均為陰性17例，ER、PR之一陽性17例，狀況不明8例。 1.2 治療方法 1.2.1 手術治療 保乳組術中行癌腫邊緣快速冰凍切片，證實切緣均為陰性后，以癌腫為中心，1/4乳腺組織連同邊緣2 cm皮膚、胸大肌筋膜一并切除，同時清掃同側腋窩淋巴結。如果癌腫位于中央區乳頭不能保全，則行改良根治手術。同時腋窩淋巴結快速冰凍切片，檢查有無轉移，如果存在轉移，則綜合評估保乳可能性，不宜一味強求保乳。癌腫位于外側可以一個切口，如果位于內側或中央，則腋窩另外切口。乳腺組織縫合盡可能保持乳腺外觀，尤其是乳頭的直立和對稱。 改良根治組采用傳統的改良根治手術，切除全部乳房、胸大肌筋膜，保留胸大肌、胸小肌，同時清掃腋窩淋巴結。 1.2.2 輔助治療 保乳組和改良根治組術后3周切口愈合后開始常規放療一個療程，每周50 Gy；化療方案采用CMF6次；內分泌治療口服三苯氧胺每月300 mg2年。 1.3 統計學方法 計量數據采用t檢驗，計數數據采用2檢驗。 2 結果 保乳組平均住院14.5天（1218天），皮下積液4例，無皮瓣壞死，放射性肺炎10例，胸膜炎12例，隨訪時間8110個月，平均46個月；局部復發3例，遠處轉移2例，放化療后治愈，無死亡病例。 改良根治組平均住院18天（1429天），皮下積液10例，皮瓣壞死5例，放射性肺炎12例，胸膜炎12例；隨訪時間12120個月，平均52個月。局部復發8例，遠處轉移9例，放化療后痊愈，無死亡病例。 術后并發癥對比差異有統計學意義（P0.05），局部復發轉移率差異無統計學意義（P0.05）。 3 討論 隨著分子生物學的研究深入，乳腺癌被認為是一種全身疾病的局部表現，癌細胞轉移沒有固定模式，區域淋巴結雖然具有重要抗腫瘤免疫功能，但不是濾過癌細胞的有效屏障，血行擴散同樣具有重要地位2。因此無止境的擴大手術范圍不但不能改善預后，反而增加了術后并發癥，對女性心理生理產生嚴重影響。診斷技術的普及（包括鉬靶X線和B超）和女性對體檢的重視，使早期乳腺癌的診斷率大幅度提高，由于患者日趨年輕化，保乳的愿望越來越強烈。隨著術后化療放療和內分泌治療手段的完善，為臨床保乳手術奠定了扎實的基礎，使保乳手術在臨床上取得巨大的成功。人們從以前單純的生物醫學模式向新的生物-心理-社會醫學模式的轉變，更要求患者術后生活質量的提高。歐美許多國家乳腺中心的前瞻性研究證實，保乳手術治療期乳腺癌的遠期療效和改良根治手術相同，但是術后并發癥少3，我院的結果與之一致；雖然有報道說保乳手術局部復發率風險高4，但是我院的結果發現二者無統計學差異。 我們通過多年總結認為保乳手術適合于<5 cm的孤立腫瘤，未侵及胸大肌筋膜，腋窩淋巴結沒有明顯腫大，而且沒有遠處轉移。切除范圍不但要達到局部有效的控制腫瘤，且保留的乳房形態具有美容和功能的價值。術中常規的腋窩淋巴結清掃和冰凍切片不但為手術后分期提供依據，而且直接影響保乳手術是否繼續，非常重要。雖然有研究表明癌細胞的轉移是無序的跳躍性轉移5，但很多中心證實，對于臨床期乳腺癌患者而言還是有一定的轉移率6，因此有必要做常規清掃前群、中央和肩胛下淋巴結。對于尖群淋巴結存在爭議7，我們主張不必積極處理，如果術中淋巴結在冰凍切片存在多個轉移，則改行改良根治術，放棄保乳，不能為單純保乳而承擔癌腫殘留的風險。術后輔助治療至關重要，一般從術后3周開始，首先系統放療，待身體恢復后開始標準化療，同時內分泌治療。因為保乳手術的制定是在有效的后續治療基礎上的，沒有完整系統的后續治療，單純保乳沒有達到根治的目的。需要鄭重說明的是，雖然保乳手術創傷小、恢復快、并發癥少，有利于提高患者的生活質量，但是一定要嚴格掌握適應證，對于不能堅持完整后續治療的患者，不能為了單純保乳而承擔癌腫殘留的風險，甚至給醫生自己留下不必要的醫療糾紛隱患。 綜上所述，我們認為在嚴格掌握適應證的基礎上，結合系統全面的后續治療，保乳手術有利于提高患者生活質量和社會交往信心，值得臨床推廣。【參考文獻】 1 Van Dongen JA，Voogd AC，Fentiman IS，et al.Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial.J Natl Cancer Inst，2000，92（14）: 1143-1150.2 Al-Ghazal SK，Fallowfield L，Blamey RW.Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery，simple mastectomy and breast reconstruction.Eur J Cancer，2000，36（15）:1938-1943.3 Racht A，Come SE，Gelman RS，et al.The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for patients with early-stage breast cancer.N Eng l J Med，1996，334（9）:1356-1360.4 易石堅，鐘德.乳腺癌保乳手術治療研究進展.中國普外科雜志，2005，4 （4）:291-292.5 Turner RR，Ollila DW，Krasne DL，et al.Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma.Ann Surg，1997，226 （3）:271-276.6 Nahrig JM，Richter T，Kuhn W.Int