單側多功能外固定架治療脛腓骨多段骨折36例體會【摘要】 目的 回顧評價外固定架治療脛腓骨多段粉碎性骨折的優點。方法 脛腓骨多段粉碎性骨折36例，對開放骨折先行徹底清創，顯露骨折端，將粉碎劈裂骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內固定，選擇合適的位置進釘，復位后外固定架固定，閉合創面。結果 隨訪8個月2年，20例達到解剖復位，其他均達到功能復位。X線片顯示骨性愈合時間為212個月，無骨不連發生。骨釘松動6例7釘；釘道炎性變5例8釘；創面感染4例。結論 外固定架固定符合生物學固定原則，對骨折處血運破壞小，抗感染能力強，是治療脛腓骨多段粉碎性骨折首選方法之一。 【關鍵詞】 脛骨骨折；骨折外固定；外固定器我科自1999年12月2005年3月應用單側多功能外固定架治療脛腓骨骨折186例，其中多段粉碎性骨折36例，取得滿意的效果，現報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組36例，其中男28例，女8例，年齡1270歲，其中1941歲占90以上。開放性骨折30例，按Gustilo分度：度8例，度10例，度12例，合并骨筋膜室高壓3例。 1.2 治療方法 對開放性骨折先行徹底清創，根據情況延長或另行小切口，顯露骨折端，將粉碎劈裂的骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內固定，使粉碎不穩定性骨折變為相對穩定性骨折。這有利于復位及提高骨折固定的穩定性。再選擇合適位置進釘，復位上架固定。創面多能通過皮膚網眼減張。橋形皮瓣、舌形皮瓣、肌蒂瓣轉移、游離植皮等方法一期閉合創面。對難以閉合者，盡量用軟組織覆蓋骨創面，避免骨組織裸露，防止術后骨壞死，創面二期植皮。根據污染及創傷程度放置引流。對閉合性骨折采用1處或2處小切口切開直視下復位，盡量不剝離骨膜，對骨折端血運影響小，復位確切取得了滿意的效果。對骨筋膜室高壓患者行切開減壓。 2 結果本組36例，隨訪8個月2年，平均1.2年。36例中20例達到了解剖復位，其他均達到功能復位。X線顯示骨性愈合時間為212個月，平均5.1個月，無骨不連發生。骨釘松動6例釘；釘道炎性變例釘（22%）、創面感染例。其中合并部分骨壞死骨髓炎1例。本組中36例平均術后6周恢復膝、踝關節正常活動度，3例因創面感染和瘢痕形成，踝關節活動部分受限。終末隨訪時下肢功能優良率達92%。 3 討論對長骨多段骨折，既往采用牽引復位石膏固定，鋼板螺釘固定及鋼絲捆扎內固定等。因有多個折端，牽引力量難均勻達到各個節段，骨折對位對線難，基本復位后維持亦難；鋼板螺釘及鋼絲捆扎內固定需大范圍剝離骨膜并有異物存留，易造成骨不連、感染等并發癥。應用外固定架可選用4釘、5釘甚或6釘，結合螺釘和克氏針等有限內固定，固定各節段，復位好、固定牢，可早期功能鍛煉。外固定符合生物學固定原則，對骨折處血運影響小，有利于骨折愈合。Clats等1的研究證實外固定對粉碎骨折的治療明顯優于鋼板內固定。本組病例均為難以愈合的多段骨折或粉碎性骨折，平均5.1個月達到骨性愈合，表明外固定架有利于多段、粉碎性骨折的愈合。壓應力能刺激骨生長2，但加壓到什么程度合適，也就是最適的加壓量是多少，很難確定。在手術過程中根據不同的個體、不同的骨折類型，給予適當加壓。長期堅強固定后產生應力遮擋效應，不利于骨愈合和骨重建。何時去除外固定架裝置不能一概而論。由于骨折加壓固定后多為一期愈合，較少有內外骨痂形成，因此以骨痂形成的多少來決定是否去除加壓裝置，放松加壓螺帽，往往固定時間過長。我們體會：對于穩定性骨折術后6周左右，不穩定粉碎性骨折術后3個月左右，去除加壓裝置，形成彈性固定，避免骨折處應力遮擋，患肢逐漸負重，增加壓應力，加快骨折愈合。脛腓骨多段粉碎骨折為高能量性創傷，往往同時合并局部軟組織的嚴重挫傷，肢體腫脹，甚至有骨筋膜室高壓，閉合復位需反復多次操作也很難成功，也很難達到解剖復位，這樣就加重原創傷。我們主張小切口直視下骨折復位，因切口小，剝離骨膜少或不剝離，對局部血供影響小，往往一次復位成功，多能達到解剖復位，有利于固定及骨折的愈合。同時切開也能使滲液、滲血排出，使筋膜室壓力下降，避免骨筋膜室高壓的形成，對確診為筋膜室高壓癥患者切開減壓二期縫合。并發癥防治：（1）釘道炎性變，文獻報道4%40%3，本組14%。主要原因除固定時間長，釘的松動滑移，釘對皮膚的壓迫刺激，敷料或衣物反復刺激，水性物質浸泡釘道口等因素外，另一個重要原因是基層醫院大部分是農村患者，患者自身衛生條件和自我護理質量差。因此患者自身衛生改善，出院時指導患者釘道護理常識，對預防釘道炎性變相當重要。指導患者定期給酒精、洗必泰、碘伏消毒均能取得防止釘道炎性變的發生。（2）鋼釘松動，發生部位主要在近關節處，特別是松質骨內的骨釘更易松動，其原因主要有鉆頭直徑偏大，固定釘反復進退操作，松質骨用皮質骨螺釘，固定架固定不牢固出現異常活動，受力主要集中在固定架及釘上。（3）創面感染并骨髓炎，主要原因有清創不徹底，創傷污染重，骨組織裸露。注意徹底清創，避免骨組織裸露，創面細菌培養選用敏感抗生素，術后及時換藥。【參考文獻】 1 Clats，Heitemeyer，Krischak G，et al.Fixation technique influences osteogenesisof comminuted fractures.Clin Orthop，