剖宮產術中子宮出血的處理體會 產后出血是產科經常遇到的問題，由于出血發生突然、出血量大，若處理不及時不果斷，隨時危及產婦的生命，所以一直被產科工作者重視。產后出血的形式是多種多樣的，有產道損傷出、宮頸收縮乏力、宮體收縮乏力、胎盤剝離面等出血；多年來我在剖宮產術中探討，直視下觀察子宮出血的真正原因，從而總結了我個人對難治性產后出血的處理體會，在剖宮產術中我只采用“血紗局部壓迫”子宮下段的方法壓迫出血面止血，打破了傳統“不留空隙”的填塞方法，取得很好的止血效果，下面我把2004年至2008年在剖宮產術中大出血的28個病例處理方法報道如下。 1資料與方法 11臨床資料 我院從2004年1月2008年12月一共處理了28例，在剖宮產術中子宮出血在400ml以上的產婦，在28例病例中，年齡在1943歲，初產婦16例，經產婦12例，其中前置胎盤10例，產程進展異常12例，雙胎3例，橫位4例。 12出血原因 28例產婦最初出血都是子宮整體收縮乏力、胎盤剝離面出血等，經過宮體注射、靜脈滴注宮縮素，子宮體按摩等方法促進子宮收縮后，宮體部的大部分血竇隨著子宮的收縮而關閉，而最后出血的部位主要是子宮中下段，其中17例是胎盤剝離面出血，7例單純是子宮下段收縮乏力，4例是子宮下段前、后壁在取胎頭時反復摩擦至內膜的損傷廣泛滲血。 13處理方法 在剖宮產術中，直視下探查出血的原因是很明確，經過對癥處理如：宮體注射宮縮素、按摩子宮等方法促進子宮收縮，宮腔內填塞血紗，雙手壓迫子宮等方法，大多數病例在很短時間內均能止血，但是本組病例經過以上方法處理后，宮體雖然收縮良好，沒有出血，而胎盤剝離面或子宮下段出血不止，用血紗壓迫可以暫時止血，當取出血紗后又再出血。因此采用宮腔保留血紗填塞的方法，即用一塊大鹽水血紗擰干，先把血紗的尾帶向宮頸口送入陰道內，然后從子宮下段逐漸由宮頸部向宮腔方向填塞，填塞的重點在子宮中下段出血的部位，不留空隙，宮腔內不出血就沒有填塞紗布，有別于傳統的填塞方法不留死腔地從宮底到宮頸填塞紗條。放置好血紗后，沒有發現很兇猛的滲血后，即迅速縫合子宮切口，把子宮提出腹腔外，術者雙手前后壓迫子宮下段，即填塞紗布部位，助手按摩子宮體促進子宮收縮，約510分鐘后把子宮放回腹腔，觀察子宮收縮好，無淤血、無局部隆起現象，常規關腹，術后肛門放置米索前列醇2片。 2結果 本組2例中央性前置胎盤、胎盤大部分植入于子宮下段及宮頸肌層達漿膜層，出血廣泛、兇猛、出血量多，填塞后子宮壁向外膨脹、淤血，止血失敗，出血量達1500ml以上，即果斷改行子宮全切術，其余病例均成功止血，術后24小時取出血紗，26例取紗順利，子宮收縮好，子宮大小與正常分娩的子宮沒有差異，沒有出現取紗時伴隨血塊的娩出或繼發大出血現象，住院期間體溫無明顯異常，無出現感染，住院57天出院，產后42天復診，子宮收縮好，惡露在產后20天左右干凈，沒有發現盆腔感染病例。 3討論 在剖宮產術中，子宮出血的原因是直觀的，處理出血的方法也是直接的，在術中大多數病例可以通過徒手按摩子宮、壓迫出血點、宮體注射宮縮素、迅速縫合切口等方式，取得很好的止血效果。但是在剖宮產術中我們遇到的28例，均經過積極的處理，子宮體收縮良好，無出血，而出血的部位只是在子宮下段前后壁，廣泛滲血，出血量大；原因主要在于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，出血量多難以控制，縫合止血不理想，常會出現越縫越出血的現象，因此采用血紗壓迫止血的方法。宮腔紗條填塞是產科一較為古老的方法，50年代后因為該方法不符合子宮復舊的生理，且擔心填塞后宮腔隱匿出血或并發嚴重感染危及生命而廢棄，近年來國內外產科工作者重新評價該方法，認為該方法不但可爭取產后出血搶救時間，而且對保留嚴重的出血患者的生育功能具有一定的意義1。通過28例的臨床觀察，其中26例是成功的，而且都是用血紗局部壓迫出血面，宮腔沒有填塞，仍然保留子宮體部的收縮空間，不影響子宮的正常復舊生理，通過對26例產婦術后的觀察，沒有不良的后果，并沒有出現宮腔內隱匿性的出血或取紗后宮內殘留血塊等病例；因此在剖宮產術中，發現有類似子宮下段出血現象，通過一般的處理無好轉，可以果斷地采用本方法，用大血紗局部壓迫，注意把血紗的尾帶放入陰道內，以便于取出，縫合子宮切口時不要縫到血紗即可，多年來我們一直采用這方法，可以減少出血量，也大大地降低了子宮切除的幾率。本人覺得此方法的好處是既保留了子宮自然復舊的生理又達到止血的效果。 通過本組病例的研究以及在平常的剖宮產術中觀察總結發現，往往難治性的產后出血不是宮體收縮乏力引起，而是子宮中下段收縮不良血竇開放廣泛滲血，導致產后大出血，因此在陰道分娩的產程中遇到的