蘇州市入河排污口設置審核申請表編號：（蘇市水）申XXXX第 號中心審批系統辦件序號：申請人信息姓 名/名 稱組織機構代碼法定代表人職 務聯 系 人電話/手機公民身份號碼住 址/地 址文書送達地址郵編申請事由取用水量萬噸/年污水處理量萬噸/年設置類型 新 建 改 建 擴 大排污口性質 企 業 市 政 其 他排放方式 連續 間歇入河方式 明渠 泵站 暗管 涵閘 潛沒 其他年排污總量萬噸排污口徑服務面積平方公里服務人口排污口位置所在行政區：排入水體名稱：排入的水功能區類別：經度（準確到）： 緯度（準確到）：設計排污能力 噸/日生活污水排放量噸/日工業廢水排放量 噸/日其他污水排放量噸/日污水處理方式執行排放標準主 要 污 染 物 排 放 濃 度 及 排 放 總 量項目名稱排放濃度（mg/l）總 量（噸）日排放總量年排放總量CODNH3-N總磷上報材料編號材 料 名 稱份數12345678承諾本人（單位）知曉申請該項許可應當具備的條件以及提交虛假材料應當承擔的法律責任，以上提交的申請材料內容真實。 申請人：（簽名/蓋章） 年 月 日填 寫 說 明一、本表由審批機關統一編號，適用于企業、市政（含污水處理廠）等所有單位設置入河排污口的申請。若同時申請設置兩個以上（含兩個）排污口的，應分別填寫每個排污口的有關信息。二、申請人應當逐項填報表中有關內容，也可直接打印填報（建議字體選用宋體或者仿宋_GB2312，A4紙雙面打印）。如填寫不下，可加附頁并在上報材料中注明。三、單位申請的，“申請人信息”欄填寫名稱、組織機構代碼、法定代表人、聯系人及公民身份號碼、地址、文書送達地址；個人申請的，“申請人信息”欄填寫姓名、聯系人及公民身份號碼、住址、文書送達地址。四、“申請事由”應簡述項目依據、主要產品和產量、符合法律法規及國家的產業發展政策等情況。五 、“取用水量”：直接從江河湖泊取水或取用地下水的填寫一年取用的新鮮水量；通過自來水公司或水庫供水的填寫一年從供水單位獲取的水量。六、市政排污口，填寫排污系統服務面積、服務人口。七、“所在行政區”應準確到設區市的街道或者縣（縣級市）的鄉鎮。八、“排入水體名稱”填寫直接排入的河流、湖泊、水庫名稱。九、“排入的水功能區：填寫水功能區劃中水功能區名稱，申請單位無法填寫的，可咨詢有關水行政主管部門。未劃定水功能區的水域，此欄空缺。十、“設計排污能力”填寫排污口的設計排污水量，“工業廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填寫申請的排污水量，排污單位若為火電廠，則在其他欄目中填寫申請的溫水排放量。十一、“污水處理方式”：對于企業排污口，填寫工業廢水處理工藝、廠區生活污水處理方式；對于市政排污口，填寫一級處理、二級處理或三級處理。十二、“主要污染物排放濃度及排放總量”：申請單位實際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實填寫。對排放特殊污染物的排放口，應當增加國家或行業排放標準規定的污染物項目；排放溫水的，應當增加“溫升”項目；對水環境敏感目標有影響的污染物和“三致”物質應當如實說明，表中沒有項目另附頁。“排放濃度”填寫排污口正常情況下的污染物濃度，“日排放總量”填寫正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量，“年排放總量”填寫正常排放情況下排污口排放的污染物總量。十三、“上報材料”指的是排污口所在位置、規模、范圍資料，項目有關批準文件（包括項目建議書、可行性研究報告等），建設項目排水、排污資料，能說明對水環境影響的技術資料或環