第三十五章,婦女精神衛生,第一節 概 述,定義：婦女精神衛生（健康）是婦女健康的重要組成部分，指婦女的精神功能處于適宜的健康狀態。,第二節 精神病理學和精神藥理學的性別差異,一、精神病理學的性別差異 精神疾病的終身患病率婦女（30%），男性（36%）無顯著差異。 女性在神經癥（焦慮、恐懼、驚恐）、心境障礙高于男性。,二、精神藥理學的性別差異,（一）藥物代謝動力學 胃排空時間存在性別差異 婦女分泌胃酸較男性少，影響吸收 婦女體內脂肪較男性多11-25，而大多數抗精神病藥物是親脂性 腦血流量10-29歲女性高于男性15%，而后下降低于男性。,二、精神藥理學的性別差異,（一）藥物代謝動力學 避孕藥服用可與抗精神病藥物發生相互影響 婦女患者共患其他精神疾病者多，服藥亦多，(婦女精神分裂癥)輔助用藥多可降低抗精神病藥物水平， 男性患者吸煙和物質濫用多，吸煙、飲酒、喝咖啡等可干擾腦內抗精神病藥物水平 大多數抗精神病藥物副反應多見于婦女,妊娠期及圍產期藥物代謝特點,孕激素升高，胃腸蠕動減緩，胃排空速度下降，藥物通過小腸時間延長，部分藥物再吸收 肝臟解毒能力下降 藥物與蛋白結合能力下降，游離藥物量增加，活性增強，容易擴散進入胎盤或分泌到乳汁中 新生嬰兒肝腎功能不成熟，P450酶活性只有成人一半；腎小球濾過率及腎小管分泌功能不到成人20-40%,（二）藥效學,1.受體 2.神經結構/可塑性 3.酶,診斷上的性別差異,不同年齡段患病人數是不一的： 1525歲男多于女 2535歲兩性相等 35歲以后女多于男 婦女在起病初往往誤診為抑郁癥或雙相障礙,病程和預后的性別差異,婦女起病遲，癥狀較輕，與周圍保持較密切的聯系（病程較長） 婦女對治療順從，有較多社會支持，雌激素的神經保護作用以及意外死亡率低，故結局較好（預后較好、復發率低）,兩性抗精神病藥物治療反應和血藥水平,許多因素影響抗精神病藥物反應和終末器官的敏感性，而兩性在這些變因上是不同的 未用過藥的婦女，對抗精神病藥物的反應好于男性；慢性病人，男性需要高于婦女2倍的劑量 當接受同樣劑量的藥物，婦女血藥水平高，治療改善率亦高 婦女效果好，可能與E的抗DA效應有關,兩性抗精神病藥物治療反應和血藥水平,婦女服用氯氮平后血藥濃度較高 吸煙者，服用氯丙嗪、氟哌啶醇等藥物后的血漿水平高 婦女Cyp2D6活性低于男性，導致奧氮平、氯氮平血藥水平高 齊哌西酮經由Cyp3A4代謝，年齡及性別對血藥水平的影響較小,抗精神病藥物副反應的性別差異,急性肌張力障礙：婦女較男性多見，年長婦女嚴重性增高 肺栓塞婦女多見，基于抗精神病藥物對5-HT2A受體親和力高 婦女QT間期較男性長，抗精神病藥物可誘發心源性心律不齊 男性為性功能減退而苦悶，婦女的煩惱來自肥胖 高催乳素血癥在婦女易發，且伴發骨密度減低 性功能障礙：基于上升的PRL對性腺的抑制，兩性均可引起,抗精神病藥物副反應的性別差異,鎮靜和直立性低血壓：兩性相等，但婦女可因此影響對孩子的照顧 遲發性運動障礙：婦女易發而且癥狀較重，絕經后和老年婦女尤其如此 巴金森綜合征：婦女引起的機會較男性低或與之持平 黃疸：婦女用氯丙嗪后引起黃疸較男性多 粒細胞缺乏：伴有軀體疾病的婦女有較高的發生風險,絕經期綜合征,（一）定義和診斷 絕經指月經活動永久停止，診斷需在缺乏月經來潮一年后作出。 圍絕經期：指最后一次月經以前和之后階段，其時激素水平改變明顯而且存在絕經癥狀。 更年期：指生育階段向絕經后期過渡的較長一段時間。 絕經期綜合征：指絕經前后一段時間內出現的心境癥狀和以植物神經功能失調為主的軀體癥狀。 我國婦女平均絕經年齡為49.5歲。,（二）臨床癥狀,1.軀體癥狀 泌尿生殖器官萎縮（外陰、子宮內膜、宮頸、卵巢） 血管運動不穩定（潮熱、夜間出汗） 不歸則月經出血（月經期小量出血、延長的月經周期） 心悸、失眠 2.心境癥狀 輕度抑郁和焦慮（更年期抑郁癥：活著沒意思、厭世感、生活質量嚴重下降）,泌尿生殖道萎縮性變,泌尿系：壓力性尿失禁、尿道口尿道炎、尿道肉阜、萎縮性膀胱炎、尿潴留（排尿無力）、尿道內外括約肌松弛。 萎縮性外陰陰道炎：外陰陰道干澀、性感不快 盆底支持組織（結締組織、提肛肌及其筋膜）變薄弱，尿道、前陰道壁膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂。,血脂的改變, 或后： ,骨質疏松,普遍性、進行性和不可逆性 彎腰駝背的秘密 5074歲 脊椎骨折（壓縮性）15% 股骨頸骨折 女性：88人/10萬人口 男性：89人/10萬人口,有位婦產科專家說：他家4位老人，先后斷了4條腿。 上海一位68歲女老師，21年間6次(處)骨折。 Myoclinic骨質疏松專家Nigitagl:頸椎壓縮性骨折。 嚴重的絕經后骨松的骨質：松如朽木,退行性骨關節炎-主要是膝關節炎、肩關節炎,膝軟骨炎（臏骨磨損）：超重、肥胖者更易患膝關節性關節炎 錯誤的運動：易發生 股四頭肌肌力減退：絕經婦女無適當適量運動者，步態不穩、易摔倒、易骨折。,阿爾茨海默氏早老性（老年性）癡呆,腦內信息傳遞：與腦神經樹突及其信息傳導介質-多巴胺分泌的減少有關 正常人：腦內信息傳遞速度是100m/秒，思路暢通，思場流速度驚人，8小時可能輸出20萬字,皮膚松弛,眼袋、面部、臉頰、頸、乳房、腹壁、皺紋增多變深 頭、面部、頸、胸上部皮膚血管減少。散熱障礙 面色變黃-需化妝美容而非自然,（四）治療,1.激素替代療法（HRT） 2.抗抑郁藥、抗焦慮藥,國際圍絕經協會2003年12月 HRT應用指南,1 繼續用于治療更年期綜合征 因為可以緩解更年期癥狀，改善泌尿生殖道萎縮，預防骨質疏松，延緩結締組織和上皮衰老 2 對HRT使用年限不作硬性規定，不主張用藥后癥狀緩解就隨便停藥。因為這可能使其失去對心血管的保護作用 3 應定期檢查，咨詢，每年進行一次利弊評估，真正實現用藥個體化,中華醫學會婦產科分會絕經學組專家提出5條雌激素應用原則,1.嚴格掌握適應癥 禁忌癥 適應癥：雌激素水平降低且癥狀明顯者 禁忌癥： 有乳腺癌、子宮內膜癌高危因素者； 有血栓性疾病的高危因素者； 有原因不明的陰道出血者； 有肝腎等重要臟器功能障礙者。,2.遵循“個體化”原則。用藥種類、用藥劑量、用藥途徑、用藥時間都要請有經驗的醫生根據用藥者的具體情況而定。 3.遵循“早期、短期應用”的原則。提倡婦女在絕經早期，特別是癥狀明顯時開始應用，受益最大。 4.定期進行乳腺、婦科及相關檢查，保證安全監測。如果在服藥期間出現了陰道不規則流血等癥狀，應馬上告知醫生，及時處理。,第六節 生育相關精神疾病,產后抑郁 為中等程度的抑郁 屬于神經癥性 患病率在10-15%，在產后6周內發病，一般在3-6月內自行恢復。 發病的危險因素：心理社會應激、不良的生活事件、婚姻不和、心境障礙家族史陽性,病程,產后前3天，沒有癥狀潛伏期(latency) 產后第10天前驅癥狀：失眠、煩躁、疲勞但不能安心休息、情緒不穩定、莫名哭泣 產后心境低落(postpartum blues) 精神壓抑感、興趣喪失、害羞、不愿見人、人際關系協調障礙頭痛、胃部燒灼感 產后抑郁癥(postpartum depression ) 對嬰兒健康過分關注，自以為照顧不周而自責，對嬰兒回避，產生幻覺以為嬰兒已死或有缺陷,甚至有弒夫殺嬰的行為 重癥抑郁(major depression),Whos the victim of postpartum depression ? ?,母親產后抑郁癥, 幼兒的身心發育受到嚴重影響。尤其是母親抑郁的男孩，更容易出現行為障礙，認知能力低下，社會適應能力低。 父親產后抑郁癥，出現終日困擾不堪，精神恍惚，食欲減退等癥狀。可以產生很嚴重的后果，比如造成家庭的破裂，乃至傷親害兒；甚至誤入歧途，劫掠賭博等等。,表2 Edinburgh 產后抑郁量表EPDS,注: EPDS 總分12 分為陰性, 13分為陽性,即可確診為產后抑郁癥。,病因探討 內分泌因素 心理因素 社會因素,不良的分娩結局 夫妻關系不良 家庭經濟條件差 居住環境惡劣 角色的突然轉變,心理“退化”現象,三環、四環、SSRI類抗抑郁劑以及ECT 雌激素治療 中藥，針灸,早期干預 無痛分娩 溫馨活絡法 人際心理治療,“導樂”全程陪伴分娩 出院保健 “坐月子”,產后（產褥期）精神病,風險因素：初產、家族和個人既往精神疾病史、低社會階層。 表現 躁狂癥 雙相障礙 精神分裂癥,妊娠用藥,妊娠用藥指南： 盡量考慮不用藥； 妊娠時堅持用小劑量，直至分娩前，產后增加抗精神病藥物劑量； 產婦服藥宜在嬰兒一日中最長睡眠之前 一些因素使妊娠時血藥濃度降低,妊娠用藥,一般注意事件：減少胎兒暴露于藥物和避免精神病母親對胎兒的危害 單一用藥，用最小有效劑量，短期用藥； 如果可能，在妊娠頭3個月不用藥； 妊娠4月6月是胎兒腦內神經原遷移階段，易于遭受到損害(用藥、感染、中毒、外傷),妊娠用藥,胎兒腦對藥物的效應是較為敏感的，原因有： 胎兒血中蛋白含量低，致使藥物較多呈未結合狀態進入腦內； 胎兒肝酶活性不高； 胎兒血腦屏障不完整，神經系統不成熟 妊娠第610周是最易于受到損傷的階段 氯氮平對胎兒有潛在風險，包括抽風和粒細胞缺乏,妊娠期藥物的應用,抗焦慮藥 抗抑郁藥 抗精神病藥 心境穩定劑,抗焦慮藥,大多數報道均認為苯二氮卓類藥物對胎兒有不良影響。,抗抑郁藥,個案報告可致新生兒中毒、抗膽堿能作用的癥狀及撤藥綜合征，如不安、興奮、功能性腸梗阻、尿潴留等。 SSRIS類的報道：有認為先天性畸形發生率未升高，也有報道氟西汀、帕羅西汀可能導致分娩時出血或早產。,抗精神病藥,絕大多數可能對胎兒有影響。 一般認為氯丙嗪對胎兒沒有致畸作用，但可能致產婦出現低血壓、胎盤血流量減少，嬰兒出現產時綜合征（運動不安、震顫、肌張力增高、喂食困難、新生兒黃疸、腸梗阻等）、新生兒呼吸抑制。 抗精神病藥對新生兒呼吸抑制的抑制作用與分娩過程中的用藥時間和劑量有關，藥物作用的高峰期一般在用藥后2-3小時。,心境穩定劑,有報道碳酸鋰對胎兒的心血管系統、中樞神經系統、骨骼等均有致畸作用。 現有報道尚不能對妊娠期能否使用此類 藥物提供指導。 一方面，用藥可能導致胎兒發生畸形，特別是孕前三個月；另外一方面，孕婦患情感性精神障礙或精神病，與新生兒不良反應如早產、低出生體重等也可能有關。,哺乳期,對妊娠安全的藥可能對嬰兒并非是安全的，這是基于胎兒和新生兒暴露于抗精神病藥物的結果是不一樣的 乳汁中存在抗精神病藥物的多少取決于乳汁中脂質的濃度(脂質的可溶性愈高，進入到乳汁愈多)，初乳和后乳是不一樣的 新生兒對藥物的代謝與成人不同，嬰兒相對低的蛋白結合增加進入腦的游離藥物濃度，而且所有組織濃度都因分布的容量小而相對升高,哺乳期,哺乳期間用藥指南: 選擇對嬰兒安全的藥物 指導母親在喂完奶后服藥或者在嬰兒長睡前服藥 必要時監測嬰兒血清藥物水平 乳汁中任何藥物必須少于母親應用劑量的10體重,哺乳期精神藥物的應用,抗焦慮藥 抗抑郁藥 抗精神病藥 心境穩定劑,大 多 數 精 神 藥 物 均 可 能 擴 散 至 母 乳 中 ， 但 藥 物 在 母 乳 中 的 濃 度 差 異 很 大 ， 對 新 生 兒 影 響 程 度 各 不 相 同 。,治 療 指 導,目前，藥物的生育安全資料絕大多數建立在病例報道的基礎上，系統的研究資料較少。 現有研究主要是對新生兒近期影響的觀察，但結果各異。 對任何用藥都尚難以建立其安全用藥范圍。,美國藥品安全分類,A類：已經證實對胎兒無不良影響。 B類：動物實驗顯示藥物對胎畜無危害，尚無對胎兒是否有害的研究報道。 C類：藥物對動物有影響，尚無對胎兒有影響的報道。 D類：對胎兒有危害性。 E類：證實對胎兒有害，孕婦禁用。,安定、利眠靈、丙米嗪、阿米替林、氯丙米嗪、碳酸鋰D類 氯硝安定、多慮平、氯丙嗪C類 其他精神藥物分類資料欠缺。,從優生學角度出發，一般不主張妊娠期使用精神藥物，尤其是妊娠早期。但是,精神病患者需要長期、系統用藥，突然中斷用藥可能導致疾病復發 嚴重的抑郁、焦慮、精神病性癥狀如不及時控制，可能對胎兒產生負面影響,妊娠期確實需要使用精神藥物時要注意,在?？漆t生指導下使用 盡可能選擇對妊娠影響較小的藥物及低劑量使用 嚴密監測胎兒的臨床狀態,分娩后使用精神藥物,母親服藥，停止對胎兒的哺乳，采用其他方式喂養 在醫生指導下邊服藥邊哺乳，