高血壓病辨治策略,茂名市中醫院 主任醫師 教 授 碩士研究生導師 曾 明 2011年6月,高血壓病： 以體循環動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征； 導致心、腎、腦、視網膜等靶器官損害。,衛生部2004年調查： 我國高血壓病患病率18.8%，人數1.6億。 三低： 1991年 知曉率 治療率 控制率 26.6% 12.2% 2.9% 2004年 知曉率 治療率 控制率 30.2% 24.7% 6.1%； 三高： 常見病，高發病率、高致殘率、高致死率。,中醫古代文獻：無高血壓病病名。 “頭痛”、“眩暈”：臨床特征與高血壓病相符，而“中風”則往往是其變證。 部分高血壓病患者可長期無癥狀。,結論： 高血壓病，突破了“頭痛”和“眩暈”的范疇。 提示二級預防，既病防變的重要性。,一、辨證論治 1歸納古代文獻，多認為： 病位：肝、心、腎； 病性：內火、陽亢、陰虛、痰濁； 病機：上實肝火、肝陽、痰濁， 下虛腎陰虧虛、水不涵木。 即“根于腎，動于肝”。,現代文獻對古方研究較多、療效較好、使用頻率較高的方劑： 天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、大定風珠、二仙湯、六君子湯、杞菊地黃湯、半夏白術天麻湯、龍膽瀉肝湯、補陽還五湯等。 中成藥：大活絡丹、六神丸、華佗再造丸、安宮牛黃丸等。,2我院心內科高血壓病治療優化方案： 肝陽上亢型 平肝潛陽，清熱熄風羚羊角湯。 陰虛陽亢型 滋陰潛陽，平肝熄風天麻鉤藤飲。 肝腎陰虛型 滋補肝腎杞菊地黃湯。,痰濁上蒙型 燥濕祛痰，健脾和胃半夏白術天麻湯。 氣血虧虛型 補養氣血，健運脾胃歸脾湯。 瘀血阻竅型 活血化瘀，通竅活絡血府逐瘀湯。,二結合現代研究觀點指導治療 1近年對中藥調節血壓的現代研究，已有一定進展： 部分中藥降壓機制逐漸了解。 多途徑、多環節、多靶點發揮作用。 包括：,（1）對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）的影響 三個位點：抑制腎素活性，或拮抗Ang受體（AT1），或抑制ACE。 包括牛膝、復方潛陽方、清肝瀉火類、化濕利水法、活血化瘀法、滴鼻劑降壓等研究。,（2）對鈣離子通道的影響 如活血化瘀類方藥。 （3）利尿排鈉 鈉和水負平衡，使細胞外液及血容量。草決明、山楂葉等，HCT、ACEI的對照研究。 （4）對胰島素抵抗的影響 如靈芝的干預作用。,（5）對血管功能內皮的影響 舒血管物質NO、CGRP，縮血管物質ET、血栓素B2、前列環素。如穿心蓮注射液、蚯蚓提取物、葛根、當歸等。,（6）對交感神經系統的影響 阻斷交感神經節，或抑制交感神經遞質釋放，或拮抗兒茶酚胺受體。 包括葛根素與硝苯地平的研究，松齡血脈康膠囊、鎮肝熄風合劑的研究等。,2常用降壓中藥 按藥性分類： （1）平肝熄風類 （2）清熱瀉火類 （3）活血化瘀類 （4）補益類 （5）利水類 （6）祛風濕類,按藥理分類： （1）利尿作用：羅布麻、茯苓、澤瀉、桑寄生、杜仲、防己、茵陳。 （2）鈣離子阻滯作用：當歸、川芎、紅花、赤芍、丹參、三七、前胡、肉桂、羌活、獨活、葶藶子、桑白皮、五味子、防己、茵陳、海金砂。,（3）受體阻滯作用：葛根、淫羊藿、佛手； 影響心率而降壓：黃芩、黃連、黃柏、元參、天麻、三七、益母草、蒲黃。 （4）影響血管緊張素形成作用：板藍根、瓜蔞、法夏、膽星、青木香、海風藤、山楂、紅花、首烏、白芍、牛膝、澤瀉、海金砂、降香、木賊。,（5）血管擴張作用：黃芩、鉤藤、赤芍、防己、益母草、羅布麻葉；野當歸、川芎、銀杏葉、葛根、桑寄生、杜仲、菊花、白芍。 （6）中樞降壓作用：遠志、酸棗仁、鉤藤、桑寄生、全蝎、地龍。 （7）對神經內分泌作用：黃連、鉤藤、葛根。,三個人體會： 1結合環境、氣候、起居、飲食、心理、年齡、遺傳、體質、經濟等影響因素。 體現因人、因時、因地制宜的個體化治療。,2先分實證、虛證或虛實挾雜證，重視治標為主，或標本兼治。 即急則治標，藥力專一，避免急性心腦血管意外事件。,3遣方用藥，盡量揚中醫在緩解臨床癥狀之長。 4心理溝通與健康教育： 患者了解高血壓病防治常識，配合提高“三低率”、降低“三高率”。,5病程長者，心腎腦靶器官損害，“久病必瘀”、“久病必虛”，化瘀與補虛貫穿始終；,體胖者，多舒張壓，血容量，輔以利尿； 青年高血壓者，注意清肝瀉火； 更年期多是收縮壓，伴潮熱、煩躁、月經紊亂，為沖任失調，滋陰瀉火與補陽并用。,6優勢互補，提高依從性和控制率 西藥降壓療效肯定，但部分患者對CCB有面紅、心悸、浮腫； ACEI有咳嗽、皮膚過敏； 噻嗪類有誘發高尿酸及痛風，水電解質紊亂； 受體阻滯劑可引起高血脂、陽痿、心臟傳導阻滯。,還有胃腸道反應、血糖上升、頭暈、乏力、便秘等，甚至不能耐受西藥的治療。 臨床辨證為陰虛、陽亢、痰濁、氣虛諸證，可結合臟腑辨證，除個別調整西藥外，配合中藥，不但緩解以上癥狀，還協同降壓。,四評價 中醫防治高血壓病，辨證施治是精髓和靈魂，著眼于整體調節，療效評價側重于“證”的改善和患者的感覺。,古今大量的文獻資料顯示：中醫在調整機體內環境，改善癥狀，提高依從性和生活質量，減少靶器官損害，低廉的醫療成本，避免化學成分副作用等方面有獨到優勢。,控制早期和輕度高血壓的療效肯定，配合中醫養生，對防止和延緩病情加重及惡化有重要意義。 與西藥配搭優勢互補，并減少不良反應。,著名循證醫學主要創始人之一David Sackett教授，論述關于循證醫學的核心思想是：在醫療決策中，將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。,臨床證據，主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial, RCT）和系統性評價（systematic review）或薈萃分析（meta- analysis）。,現代醫學以收縮壓和舒張壓下 降的百分率和持續時間為指標，比較不同藥物的療效作為評價。 藥物作用部位和機理較明確，療效評定標準直觀而量化，易于對比，重復性好。,目前，中藥藥理研究尚處于探 索階段，其作用闡釋來自臨床研究和實驗研究資料。 辨證分型、組方、劑量、增減變化等規律不統一，療效標準認識不一致等，使可重復性存在質疑。,筆者認為: 在臨床實踐中，先診高血壓病，符合現代社會對疾病的認識規律，易于中西醫統一標準。 西藥該用則用，各取優勢。 把握病機特點辨證用藥。,選方用藥