1,上海 許勇副主任醫師 2010-11-22,2008支氣管哮喘防治指南解讀,2,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,3,2008版指南的重大變化,修改了診斷標準中支氣管舒張試驗陽性的判斷標準 強調哮喘相關死亡的高危患者 首次提出了適合我國國情的治療方案,4,2008指南的不足,新指南推薦的降級治療方案缺乏足夠的循證醫學證據。,5,支氣管哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛的可逆性氣流受限。 其主要特征為氣道變應性炎癥（AAI）和氣道高反應性(AHR)。,哮喘的定義,6,哮喘的流行病學資料,世界上3億哮喘病人，每年18萬人死于哮喘。 各國患病率1%13%不等，我國的患病率為1%4%，全國五大城市的資料顯示1314歲兒童的哮喘患病率為3%5%。 兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢，成人男女患病率大致相同。 發達國家高于發展中國家，城市高于農村。 約40%的患者有家族史。,7,誘發哮喘的吸入性變應原,8,支氣管哮喘的常見誘因,9,10,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,11,診斷哮喘 癥狀與體征,1、四大癥狀 發作性呼吸困難 氣急 胸悶 咳嗽 2、體征：散在或彌漫性的以呼氣相為主的哮鳴音 3、臨床特點 -接觸過敏原、感染、或運動后加重，反復發作； 可治療緩解或自行緩解 4、除外其他原因（鑒別）,12,診斷哮喘 -肺功能,5、肺功能檢查 -支氣管舒張試驗(+) -峰值流速早晚變異率 20% -支氣管激發試驗(+),Global Initiative for Asthma,13,哮喘診斷標準,典型表現：1、2、3條 第4條 表現不典型：第5條 第4條,14,哮喘分期,急性發作期：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發作的時期，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。 慢性持續期：沒有急性發作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀。 緩解期：指經過治療或未經治療,癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。,15,哮喘分級,1、病情嚴重度分級（表1） 間歇發作、輕度持續、中度持續、重度持續 2、哮喘急性發作的分級（表2） 輕度、中度、重度 3、控制水平的分級（表3） 完全控制、部分控制、未控制,16,17,18,19,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,20,常用藥物簡介,一、抗炎平喘藥（控制藥物） 皮質激素 白三烯調節劑 過敏介質阻釋劑 二、解痙平喘藥（緩解藥物） 2受體激動劑 抗膽堿藥 茶緘類 三、免疫制劑（抗IgE抗體、CsA、泛福舒） 四、中醫中藥,21,22,23,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,24,治療,（一）長期治療方案 （二）急性期的治療 （三）減量方案,25,26,27,哮喘相關死亡的高危因素,（1）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；（6）對哮喘治療計劃依從性差。,28,急性發作期的治療 治療目的： 盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥，應綜合治療,29,.輕度：癥狀明顯，起始就3級方案， 特殊情況也可1-2級方案 ）低劑量ICS; ）按需吸入短效2受體激動劑 ）聯用白三烯拮抗劑或茶堿。,30,.中度：4級方案為主，也可酌選3級方案 ）中低劑量ICS; ）按需吸入短效2受體激動劑； 或吸入混裝干粉劑：舒利迭，信必可都保 ）聯用白三烯拮抗劑； ）茶堿。,31,.重度-危重度：5級方案 ）靜滴：琥珀酸氫可或甲強龍（小、中、大量）； ）霧化吸入：博利康尼令舒 + 布地奈德令舒； 氣霧劑、干粉劑已無法取效；務必霧化吸入（氧霧） 3）靜滴氨茶堿或沙丁胺醇； ）加服LT拮抗劑 ）系統治療： 抗感染、祛痰、對癥、支持、免疫、中醫中藥 非藥物治療 機械通氣,32,控制不好,哮喘治療簡易流程,低劑量吸入激素、吸入沙丁胺醇,33,哮喘減量方案,（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3. 聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯合治療。 當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。 上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1-3個月隨訪1次。,34,哮喘的免疫療法 .特異性免疫療法： 脫敏療法 (或稱減敏療法)：采用特異性變應原 (如螨、花粉、貓毛等)作定期反復皮下注射，劑量由低至高，以產生免疫耐受性，使患者脫 (減)敏。脫敏治療需要在有搶救措施的醫院進行。 季節前免疫法：對于一些季節性發作的哮喘患者 (多為花粉致敏)，可在發病季節前3一4個月開始治療，方法有皮下注射、口服或舌下 (變應原)免疫療法，但尚不成熟。 .非特異性免疫療法: 如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程。有一定輔助的療效。 目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應性哮喘，已取得較好效果。,35,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,36,哮喘管理（一）,相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發作; 了解哮喘的激發因素，結合每個人具體情況，找出各自的激發因素，以及避免誘因的方法; 簡單了解哮喘的發病機制; 熟悉哮喘發作先兆表現及相應處理辦法; 學會在家中自行監測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應記哮喘日記;,37,哮喘管理（二）,學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理方法; 了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應; 掌握正確的吸入技術 (MDI或spacer用法); 知道什么情況下應去醫院就診; 與醫生共同制定出防止復發，保持長期穩定的方案。,38,哮喘管理（三）,與醫護人員建立伙伴關系， 規律監測肺功能 (PEF)，客觀評價哮喘發作程度，避免和控制哮喘激發因素，減少復發，制定哮喘長期管理的用藥計劃，制定發作期處理方案， 長期定期隨訪保健。,39,內容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫藥治療,40,哮喘的中醫藥治療,病機認識：“五臟不利皆令人喘”，“哮不離飲” 分型認識：寒哮十之八九，熱哮十之一二 治療體會 既發以攻邪氣為急外邪內邪-大法 未發以扶正氣為主調補何臟-脾腎,41,小結,支氣管哮喘是一種以氣道變應性炎癥、氣道高