表1 培訓計劃（培訓方案）編號：培訓目的培訓內容計劃培訓時間地 點講 師培訓方式培訓對象考核方式備注核準： 擬定：表2 培訓記錄表編號：序號受培訓人姓名崗位職務培訓時間培訓內容培訓中表現考核結果備注核準： 記錄：表3 培訓考核表編號：序號受培訓人姓名培訓內容考核方式考核項目考核時間評定人采取措施備注核準： 擬定：14表4 培訓現場記錄統計表編號：日期：培訓者；培訓題目：開始時間：結束時間：被培訓人簽名備注：表5 培訓效果調查表編號： 填表日期：姓 名職 務調查內容調查結果你每隔多長時間接受一次質量方面的培訓1年 半年 3個月本年度你接受質量培訓的總時間為 小時本年度你接受質量培訓的內容有 培訓后對你工作質量的提高效果是很有效 較有效 不明顯 無效果你認為培訓授課的內容很好 較好 一般 差你認為培訓授課的形式很好 較好 一般 差你感到哪種培訓對你崗位是需要的你是否在外參加業余培訓、什么內容你的主管人員是否經常征詢你對培訓的意見經常 時而 從未你對培訓工作的建議：表6 員工個人培訓教育檔案編號：姓 名性別出生年月學 歷職業從業時間員工號職 稱培訓編號培訓日期培訓題目課時授課方式考核方式考核成績備 注記錄：表7 企業員工健康檢查匯總表編號： 體檢時間：序號檔案編號姓 名性別年齡現崗位檢查機構檢查項目檢查結果采取措施表8 員工個人健康檔案編號： 建檔時間：姓名性別出生年月崗位員工號任職時間檢查日期檢查單位檢查項目檢查結果采取措施記錄人：表9 設施設備一覽表編號：序號設備編號設施設備名稱規格型號生產廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途使用與維護負責人記錄人；表10 合格供貨方檔案編號： 建檔時間：企業名稱地 址法定代表人聯系電話郵政編碼營業執照許可證生產經營范圍經營方式企業概況年產值獲得主要榮譽技術人員數產品狀況主要產品：質量狀況：質量保證質量機構名稱質量認證情況質量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）質量負責人姓名性別文化程度職務技術職務質量工作年限綜合評價審核以上這些資料符合規定，可以列入合格供貨方檔案。質量管理員： 年 月 日 經理： 年 月 日表11 首營企業審批表編號： 填表日期：企業名稱類別藥品生產企業藥品經營企業擬供品種詳細地址郵政編碼E-mail傳真聯系人聯系電話許可證許可證名稱許可證號企業名稱負責人許可范圍有效期至 年 月企業地址發證機關及發證日期年 月 日營業執照企業名稱注冊號法定代表人經濟性質注冊資金經營范圍經營方式企業地址發照機關 年 月 日質量認證證書與編號有效期限質量信譽 考察人： 年 月 日審核意見質量管理員： 年 月 日審批意見同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方經理： 年 月 日表12 首營品種審批表編號：藥品編號通用名稱商品名稱規格單位生產企業藥品性能、質量、用途、療效等情況批準文號質量標準GMP證書號認證時間裝箱規格有效期儲存條件正常出廠價采購價批發價零售價申請原因采購員意見 簽字： 日期：質量管理員意見 簽字： 日期：經理審批意見同意進貨不同意進貨簽字： 日期：注：附藥品生產許可證、營業執照、批準文件、質量標準、出廠檢驗報告書、樣品、價格批文、GMP證書及臨床總結報告等資料。表13 藥品購進記錄編號：購貨日期通用名稱商品名稱劑型規格單位數量生產企業供貨企業合格證批準文號批號注冊商標有效期進價進價合計統一零售價備注記錄人； 采購人：49表14 藥品拒收報告單編號：通用名稱商品名稱檢查驗收人劑型單位數量規格批號有效期至生產企業供貨企業驗收時間質量問題簽名： 日期：質量管理員意 見 簽名： 日期：經理意見簽名： 日期：表15 購進藥品檢查驗收記錄編號：序號通用名稱商品名稱劑型規格驗收日期生產企業注冊商標批準文號批號有效期至單位數量單價合計供貨企業外觀檢查質量狀況驗收結論驗收人營業員備注注：藥品批準文號、注冊商標欄可填“有”。表16 藥品停售通知單藥品停售通知單 年 第 號 藥品通用名稱 規格 產品批號 有效期 生產日期 生產企業 經手人 復核人 停售原因 質量管理員 年 月 日（一式三聯：一聯質管員，二聯交柜組，三聯交采購員）表17 解除停售通知單解除停售通知單 年 第 號 如下藥品質量復查結果合格，撤消 年第 號，“藥品停售通知單”，請恢復正常銷售使用，特此告知。 藥品通用名稱 規格 產品批號產 有效期 生產日期 生產企業 經手人 復核人 質量管理員 年 月 日（一式三聯：一聯存質管員，二聯交柜組，三聯交采購員）表18 藥品質量復查通知單編號：通用名稱商品名稱規格批準文號生產批號存放地點生產企業購進日期數量供貨單位復查情況； 驗收員（養護員）： 年 月 日質量復查結論： 質量管理員： 年 月 日 表19 藥品質量處理通知單編號：購貨單位購貨日期及憑證號通用名稱商品名稱規 格數量單 位批 號生產企業質量情況 經辦人（簽章）： 年 月 日質管員鑒定處理意見 簽章： 年 月 日柜組處理情況 執行人（簽章）： 年 月 日表20 不合格藥品報告表編號：通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語拼音規格生產企業有效期至質量標準批準文號生產批號出廠檢驗報告書號生產日期供貨企業購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格數量不合格情況發現地點不合格情況發現日期不合格項目驗收員簽名： 日期：質量管理員意 見 簽名： 日期：經理審批意 見簽名： 日期：表21 不合格藥品臺帳編號：日期通用名稱商品名稱生產企業批號有效期至規格單位數量不合格原因不合格項目檢驗單號采購人處理意見處理情況負責人保管員： 養護員：表22 不合格藥品報損審批表編號： 報告時間： 年 月 日通用名稱商品名稱規格注冊商標單位單價數量金額批號有效期至供貨企業不合格原因：（附檢驗報告） 簽名： 日期：質量管理員意見： 簽名： 日期：經理意見： 簽名： 日期：表23 報損藥品銷毀記錄編號：日 期通用名稱商品名稱規格單位生產企業批號數量批準人： 見證人： 經手人： 銷毀方式： 銷毀地點：表24 購進藥品退出通知單編號： 制單日期：退貨單位退貨提出方式要求退貨期限原購貨日期通用名稱商品名稱規 格劑 型數 量生產企業生產批號退貨原因質量管理員意見經理意 見 經手人：（公章）本表一式四聯：(1)填報部門存根；(2)采購員；(3)質量管理員；(4)財會員（注：如果填報人為（2）（4）中之一，則只要有三聯即可）表25 購進藥品退出記錄編號：序號通用名稱商品名稱劑型規格單位生產企業批準文號批號有效期至供貨企業退貨日期退貨數量退貨單號經辦人復核人保管員表26 不合格藥品處理情況匯總分析編號： 年 季度序號通用名稱商品名稱劑型規格批號單位數量單價金額不合格原因采購人處理方式處理日期備注質量管理員簽名： 日期：經理意見簽名： 日期：表27 陳列/庫存藥品質量養護記錄編號： 檢查日期： 年 月 日貨號貨位通用名稱商品名稱規格生產企業批號有效期至單位數量質量情況養護措施處理結果養護員(簽名) 檢查藥品沒有質量問題，在質量情況一欄中，只填“正常”二字即可。表28 中藥飲片養護記錄表序號中藥飲片品名生產企業供貨企業進貨日期養護方法養護設備或材料養護人員編號： 養護日期：表29 藥品養護檔案表編號： 建檔日期：通用名稱商品名稱外文名稱有效期規 格批準文號注冊商標生產企業地址郵編用途質量標準檢驗項目性狀包裝情況內：儲存條件中：外： 體積：質量問題摘要發生時間生產批號質量問題發生時間生產批號質量問題表30 藥品質量信息反饋單編號： 反饋人：通用名稱商品名稱劑型規格注冊商標批準文號批號有效期至單 位數 量單價金額合計生產企業供貨企業質量情況： 反饋人： 日期：質量員意見： 簽名： 日期：有關人員意見： 日期：處理結果：質管員：抄送部門：質管員、采購員表31 近效期藥品催銷表編號： 填報日期：序號通用名稱商品名稱規格生產企業批號單位數量進價金額小計供貨企業有效期至貨位保管員：注：本表一式四聯：填報員存根 采購員 質管員 企業負責人表32 藥品陳列/儲存環境溫濕度記錄表貨區： 表號： 適宜溫度范圍 適宜相對濕度范圍 % 年 月日期上午下午記錄員室內溫度相對濕度%調控措施采取措施后室內溫度相對濕度%調控措施采取措施后溫度濕度%溫度濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031表33 養護設備檢修維護記錄編號：序號設備名稱檢修時間工作狀況維護內容更換部件調試結果檢修負責人備注表34 強制檢定計量器具檢定記錄卡編號： 制卡日期： 年 月 日 制卡人：器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器 號型 號測量范圍分度值準確度等級檢定周期政府計量行政部門監督檢定結論檢定日期結 論檢定員簽章周 期 維 護 記 錄檢定日期原始記錄編 號維護內容結 論維護員表35 處方藥調配銷售記錄編號： 記錄：序號日期購藥人處方內容金額審方藥師調配人員處方開據單位處方醫師姓名表36 藥品拆零登記表編號：序號拆零日期品名劑型規格批號有效期至生產企業拆零數量剩余數量質量狀況拆零經辦人表37 藥品不良反應報告 企業名稱： 電話： 報告日期： 年 月 日患者姓名性別：男女出生日期：年 月 日民族體重(kg)國家藥品不良反應；有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話:既往藥品不良反應情況：有無不詳原患疾病：不良反應名稱：不良反應發生時間： 年 月 日不良反應的表現：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈 好轉 有后遺癥表現： 死亡 直接死因 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡關聯性評 價省級ADR監測機構:肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名: 國家ADR監測中心:肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名:商品名稱：國際非專利名生產企業批號劑型進貨渠道生產日期懷疑引起不良反應的藥品并用藥品曾在國內、外發生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況）國內：國外：其它：報告人單位： 職務： 報告人簽名：表38 顧客意見及投訴受理卡 編號： 被投訴人：投訴者姓名性別年齡聯系電話工作單位或家庭住址：意見及投訴內容：投訴受理人： 受理日期： 年 月 日被投訴人陳述或核實： 簽名： 年 月 日質管員意見：簽名： 年 月 日企業負責人意見：簽名： 年 月 日表39 零售藥品與服務質量滿意度征詢表 編號： 征詢日期： 被征詢人： 項目滿意度環境面貌品種齊全藥品質量藥品價格服務項目服務質量說明：本征詢表共有六項內容，您可以根據自己的感受，對各項內容進行評價（在相應的空格中打即可）滿 意較滿意一 般不滿意具體事例及建議： 被征詢單位：（蓋章） 年 月 日處理情況： 經辦人簽名： 年 月 日注：意見與建議可另附紙，對于好的建議一經采用，本公司將對顧客給予獎勵。表40 糾正和預防措施通知書 文件下達人：下達日期：收件人：存在問題：原因：預防與糾正措施：負責人： 日期：實施情況反饋：實施負責人： 日期：驗證：驗證人： 日期：要求完成時間：實際完成時間：注：本表一式3份，由實施人實施后反饋到糾正與預防措施下達人和企業負責人各一份，自留存根一份。表41 質量管理制度執行情況檢查考核記錄 編號：規章制度名稱檢查考核日期制度執行人參