急性胰腺炎,三明市中西醫結合醫院 消化內科 陳四八,contents,術語和定義 AP病因 AP病因調查 AP診斷流程 AP處理原則,有關AP的術語和定義 臨床術語,急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經過兇險?？傮w病死率為5-10。,有關AP的術語和定義 臨床術語,輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，通常1-2周內恢復，病死率極低。 中度AP：具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內自行恢復），或伴有局部全身并發癥而不存在持續性的器官功能衰竭（48h內不能自行恢復）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監測各項生命體征，并持續評估。,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須伴有持續的器官功能衰竭（持續48h以上，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50% 新版指南不再使用“FAP-暴發性胰腺炎”概念,有關AP的術語和定義 臨床術語,1.間質水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液 2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質壞死為表現無增強區域。,有關AP的術語和定義 影像學術語（新增）,1.急性液體積聚（AFPC） 2.急性壞死物聚集（新增）（ANC） 3.胰腺假性囊腫 4.胰腺膿腫 5.包裹性壞死（新增）（WON）,有關AP的術語和定義 其他術語,二、AP病因,AP的病因較多，且存在地區差異。在確診AP基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發。 1.常見病因：膽石癥（包括膽道微結石），乙醇，高脂血癥。當三酰甘油1130 mmol/L臨床極易發生AP：而當三酰甘油565 mmol/L時，發生AP的危險性減少 2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征），1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 3.經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發性。,三、AP病因調查,1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計算體重指數。 2.基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。 3.深入檢查：病毒，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物（癌胚抗原、CAl9-9）測定；CT掃描（必要時行增強 CT），ERCP核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。,四、AP診斷流程,AP臨床表現 輔助檢查 AP診斷流程圖,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現,全身并發癥 1.器官功能衰竭：AP的嚴重程度上要取決于器官功能衰竭的出現及持續時間(是否超過48h)，出現2個以上 器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（multipe organ failure,MOF)。呼吸衰竭主要包括（急性呼吸窘迫綜合征，ARDS)，循環衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。,四、AP診斷流程AP的臨床表現,全身并發癥,2SIRS：符合以下臨床表現中的2項及以上，可以診斷為SIRS。心率90次/min; 體溫38；WBC計數1210 9/L；呼吸頻率20次/min或PCO232 mm Hg(1 mm Hg= 0133 kPa)，SIRS持續存在將會增加器官功能衰竭發生的風險。 3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染；,全身并發癥,4 .IAH和ACS,SAP時IAH和ACS的發生率分別約為40%和10%，IAH（腹腔內高壓） 已作為判定SAP預后的重要指標之一容易導斂多器官功能不全綜合征M0DS。膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS（腹腔間隔室綜合征）的重要指標，膀胱壓20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現ACS。 5.胰性腦?。菏茿P的嚴重并發癥之一，可表現為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發生于AP早期，但具體機制不明,1 .血清酶學檢查： 強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續增高要注意病情反復、并發假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。,四、AP診斷流程輔助檢查,2. 血清標志物： 推薦使用c反應蛋白（cRP），發病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。動態測定血清白細胞介素-6水平增高提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對診斷也有一定價值。,四、AP診斷流程輔助檢查,3.影像學診斷： 在發病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。且發病一周左右的增強診斷價值更高，可有效區分液體積聚和壞死范圍.,四、AP診斷流程輔助檢查,影像學診斷,按照改良CT嚴重指數(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反應分級為，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)單發或多個積液區或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死(0分)，壞死范圍30(2分)，壞死范圍30(4分)：胰腺外并發癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等(2分)。評分4分可診斷為MSAP或SAP。此外MRI也可以輔助診斷AP。,.的診斷標準： 臨床上符合以下項特征中的項，即可診斷為。 與符合的腹痛（急性、突發、持續、強烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值 增強或腹部超聲呈影像學改變。,四、AP診斷流程的診斷體系（新增）,AP的分級診斷,AP的分級診斷：MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發癥，Ranson 評分48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall 評分2分（表1）。,建議：臨床上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應注意一部分AP患者自從MAP轉化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態觀察。除Ranson評分、APACHE評分外，其他有價值的判別指標如BMI28 kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液，72 h后CRP150 mg/L，行持續增高等，均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。,表1,注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133Kpa,（三）AP的診斷流程,中上腹痛、壓痛,血淀粉酶測定,增高,正常,動態測定增高,AP初步建立,評分系統評估、增強CT,病因論斷,嚴重度評估,MAP,SAP,五、AP臨床處理流程,五、AP處理原則,發病初期的處理 臟器功能的維護（新增） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 營養支持 抗生素的應用 AP（膽源性）的內鏡治療 局部并發癥的處理 全身并發癥的處理 中醫中藥 手術治療,處理原則發病初期的處理和監護,目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥 內容包括：血常規測定、尿常規測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定； 血糖測定； 心電監護； 血壓監測； 血氣分析； 血清電解質測定；,胸片； 中心靜脈壓測定。 動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。 記錄24 h尿量和出入量變化。 上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。 常規禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。 在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，糖類起步逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,處理原則發病初期的處理和監護,早期液體復蘇。一經診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調整體內液體分布個階段，必要時使用血管活性藥物。 補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質、.溶液和平衡液。擴容時注意晶體與膠體的比例，并及時補充微量元素和維生素。,.處理原則臟器功能的維護,.的處理原則 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，對于預防術后胰腺炎也有積極作用。 質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍的發生。 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與發展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，減少并發癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用,輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養。 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養。 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內營養，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。 應注意補充谷氨酚胺制劑。 進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。,.的處理原則營養支持,對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規使用抗生素。 對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。,.的處理原則抗生素的應用,要注意胰外器官繼發細菌感染的診斷，根據藥敏選用抗生素。 推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d特殊情況下可延長應用時間，要注意真菌感染的診斷 臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養。,.的處理原則抗生素的應用,.的處理原則膽源型胰腺炎的內鏡治療,推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的AP患者，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或經內鏡十二指腸乳頭切開術 EST。,7.AP的處理原則局部并發癥的處理,大多數急性胰周液體積聚和急性壞死物積聚可在 發病后數周內自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流指征；無菌的假性囊腫及