1,呼吸系統,2,要求掌握,掌握肺灌注顯像、肺通氣顯像的原理及臨床應用 了解肺灌注顯像、肺通氣顯像的正常及異常圖像所見,呼吸系統由鼻、咽喉、氣管、支氣管與肺組成。以環狀軟骨下緣為界分為上呼吸道和下呼吸道。從肺段支氣管以下分支為呼吸性細支氣管，它的遠端終末呼吸單位為肺泡管、肺泡囊和肺泡，為氣體的交換部位。肺分左右兩肺，右肺有上、中、下三葉，10個肺段，左肺有上、下兩葉，10個肺段。 肺小葉是肺的基本單位，呈錐形，尖向肺門，底向肺表面。 肺動脈是肺的功能性血管，進入肺門后不斷分支，與各級支氣管伴行，直到肺泡，在肺泡隔內形成毛細血管網。肺泡表面分布的毛細血管床的 ，血流豐富，并有膨脹性大，血流阻力小，壓力小的特點，在此處進行氧和二氧化碳的交換。,管徑為7m 9 m,4,呼吸系統顯像主要有兩部分組成： 一：肺灌注顯像反映肺血流分布肺栓塞的診斷 二：肺通氣顯像反映呼吸道通暢情況及 局部肺組織通氣功能診斷氣道阻塞性疾 病 附加：三：下肢靜脈顯像,5,呼吸系統的核素顯像主要有兩種：一種是通過體靜脈注射顆粒型顯像劑并暫時滯留于肺毛細血管床，實現肺灌注顯像；另一種是通過吸入顯像劑，并暫時沉積于肺泡內，實現肺通氣顯像。,靜脈注射某些顆粒狀（直徑大于肺毛細血管直徑）的放射性藥物，流經肺循環時，暫時滯留在肺毛細血管前小動脈和毛細血管內，采用顯像設備使肺顯像，稱為核素肺灌注顯像,吸入放射性氣體或放射性氣溶膠，使放射性核素沉積于肺泡和終末細支氣管內，采用顯像設備使肺顯像，稱為核素肺通氣顯像,7,肺灌注顯像,一：原理：靜脈注入直徑大于毛細血管管徑的放射性核素顆粒，放射性顆粒在肺毛細血管床內暫時嵌頓，即微血管栓塞，從而使肺顯影。放射性顆粒在肺內的分布與肺動脈血流灌注量成正比，因而肺灌注顯像反映肺動脈的血流分布。當肺血管狹窄或栓塞時，放射性顆粒不能隨血流進入該區，肺灌注顯像該區呈現放射性減低或缺損。,很重要！,試述肺灌注顯像原理,8,嵌 qin 動 (1) 鑲嵌 inlay。 嵌 K n 赤嵌 地名 , 在中國臺灣,9,顯像劑 最常用的顯像劑是99mTc-標記的大顆粒聚合白蛋白（ 99mTc-labelled macroggregated albumin, 99mTc-MAA）和人血清白蛋白微球體（ 99mTc-labelled albumin micropheres, 99mTc-HAM) 顯像劑為懸浮液,注射前需震蕩搖勻。常規顯像顆粒數約20萬70萬個，堵塞0.1%的肺毛細血管床，堵塞是暫時的，而且顯像劑顆粒可生物降解，其分解產物被機體網狀內皮系統吞噬，肺灌注顯像一般無危險性。,直徑1060um,10,二：方法 一般平臥位靜脈緩慢注射，常用顯像劑99mTc-MAA，常用劑量：25mCi。注意勿抽回血以免藥物與血液在注射器內發生凝聚，形成大顆粒而造成肺內假性放射性“熱區”。 99mTc-HAM，這種放射性核素顆粒其顆粒直徑大于肺毛細血管管徑，能暫時栓塞肺毛細血管，使肺顯影。很快降解，碎裂，被吞噬細胞吞噬。,11,放射性顆粒在肺內的分布受血流動力學影響，如坐位注射，則兩肺尖血流量減少，因而兩肺尖的放射性低于兩肺底。診斷肺動脈高壓時可采用坐位注射，此時肺尖放射性分布不僅不減少反而增加。 注射5min后顯像，顯像方法包括平面顯像和斷層顯像。,12,1、平面顯像 常規取4個體位，即前位、后位、左側位、右側位，必要時加前、后斜位 2、斷層顯像 患者仰臥斷層床上，雙手抱頭，數據采集矩陣6464，ZOOM 1.0，每6采集一幀，每幀采集時間15s25s，探頭圍繞肺部旋轉360，采集的數據經計算機處理進行圖像重建，獲得兩肺橫斷面、冠狀斷面及矢狀斷面的三維圖像。,13,注意采集過程中，患者體位保持不動，平靜呼吸。對劇烈咳嗽者，檢查前應服用止咳藥物以避免體位移動。,14,三：圖像分析 前位：雙肺形態清晰，輪廓完整，右肺影略大，兩肺中間空白區為縱隔和心影，兩肺內放射性分布除肺尖、周邊和肋膈角處外基本均勻，肺底呈弧形，受呼吸運動影響稍欠整齊。前位主要觀察兩肺上、中葉的病變。 后位：外形同前位，兩肺大小近似，中間空白區為脊柱及脊柱旁組織所構成，后位主要觀察兩肺下部的病變。 側位：能較好地顯示外圍肺段情況，放射性分布基本均勻，肺門及肺尖部位稍顯稀疏。,1：正常圖像,17,1）位置、形態及大小異常 胸廓外傷畸形、肺葉切除術后以及胸腔積液等均可造成肺形態、大小和位置的異常；胸內腫瘤或臨近臟器組織病變如主動脈瘤、心臟擴大等壓迫也可造成形態異常。,2：異常圖像,局部放射性稀疏或缺損 放射性稀疏或缺損是和正常肺組織的放射性分布相對比，低于正常肺組織的放射性稱為放射性稀疏，無放射性分布稱為放射性缺損。 肺血流分布逆轉 指肺尖部的放射性明顯高于肺底部的放射性，肺尖部呈現放射性濃集區。是肺動脈高壓的特征性表現。,2）放射性分布異常 任何原因造成肺動脈血流減低、缺如或增加等均可導致肺內放射性分布異常，與肺血流受損的解剖部位一致。,四、適應證 1.肺動脈栓塞的診斷與療效判斷。！ 2.肺動脈高壓的診斷與鑒別診斷。 3.疑大動脈炎綜合征等疾病累及肺血管者。 4.判斷成人呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺部疾病患者肺血管 受損程度與療效。 5.先天性心臟病右向左分流、肝肺綜合征低氧血癥患者肺內右 向左分流的診斷和定量分析 6.肺部腫瘤切除手術適應癥的選擇、術后肺功能預測。 7.慢性阻塞性肺疾病肺減容術適應證的選擇、手術部位和范 圍的確定。,很重要！,20,五：臨床意義 （一）診斷肺動脈栓塞 肺灌注顯像可早期診斷肺栓塞，只要肺栓塞發生，灌注顯像即呈現異常，表現為單個或多個放射性稀疏、缺損區。與受累區血管分布相一致。,21,臨床上以下幾種情況應警惕肺栓塞的可能性： 心臟病、骨折患者，長期臥床，改變體位后突然出現胸悶、胸痛，兩唇發紺，呼吸困難。 臨床診斷為肺炎，但白細胞始終不高，治療效果不好。 過去有血栓性靜脈炎病史，目前又出現呼吸困難。 肺氣腫患者目前又出現呼吸困難，臨床無法解釋者。,22,肺栓塞診斷成立后，可利用肺灌注顯像了解治療前后肺血流受損范圍及改善情況，以判斷療效，評估預后。 治療后若放射性稀疏、缺損區消失，說明肺血流恢復正常，患者預后好。 治療后若放射性稀疏、缺損區仍然存在，說明肺組織缺血壞死，預后差。,23,肺栓塞（PE）診斷 肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其最主要的類型為肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE ）。PE的栓子大約99是血栓，其中80%的血栓來自下肢深靜脈和盆腔靜脈。一般情況下，PE即指PTE，是臨床急癥之一，若能早期診斷并治療，可挽救80%以上患者的生命，雖然血管造影是診斷該病的主要檢查方法，但作為侵入性檢查，可產生一些并發癥。肺灌注顯像作為非侵入性檢查方法，對該病診斷方法簡單，準確性高，如與肺通氣顯像結合，診斷肺栓塞的準確性達93%100%，可作為診斷肺栓塞的首選方法，對治療后患者可再次檢查以觀察療效。,24,優點,肺通氣及肺灌注顯像（V/Q顯像）相結合診 斷PE具有： 安全、無創、靈敏度高、特異性好、準確性高的優點。,ventilation,perfusion,25,CT肺動脈造影（CTPA） (1)直接顯示肺動脈至肺段血管腔，對腔內血栓部位、形態、范圍、血栓與管壁關系及腔內受損狀況清晰顯示，對PE做出正確診斷，用于指導治療及評價治療效果； (2)CTPA診斷PE的敏感性優于磁共振，診斷特異性優于同位素檢查。與常規肺動脈血管造影（DSA）相比，其對PE診斷敏感性為90%，特異性為92%。CT不僅可以顯示肺動脈亞段的小血栓，CT增強檢查可以根據血栓的形態及其與血管壁的關系，判斷是否為新鮮血栓或陳舊血栓，用以指導臨床選擇治療方案或復查時限，可以很好評價臨床治療的近期、遠期療效。,26,CTPA禁忌癥：碘過敏者；生命體征不穩定者；大咯血；嚴重心功能不全；嚴重肝、腎功能不全者。,27,CT雙下肢血管成像（類DSA影像）,急性胸痛患者：右肺動脈、右上肺動脈及其分支內可見充盈缺損影,28,我國首部肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南和肺栓塞-深靜脈血栓形成影像學檢查操作規程 V/Q顯像對PTE總檢出率為93.3%，與CT肺動脈造影總體檢出率無顯著性差異。“顯示病變分布特點為：右肺多于左肺，下葉多于上葉”,PE影像學診斷有三部曲（X線胸部平片核素V/Q顯像X線肺動脈造影）。近年來CTPA與MRPA也開始用于PE診斷，應用前景良好。核素V/Q顯像是三部曲中最重要一環！,29,用肺灌注顯像診斷PE，通常需與肺通氣或X線胸片檢查相結合。根據通氣/灌注顯像改變，將懷疑PE的患者分為三類：,30,有一個很大的（相當于肺段解剖面積的75%以上）或兩個以上中等大小（相當于肺段面積25%75%）的血流灌注缺損，而X線胸片和通氣顯像正常，或通氣顯像的放射性缺損范圍比灌注缺損小得多。 灌注缺損面積明顯大于X線胸片異常的范圍，其周圍肺通氣功能正常。,1、PE可能性很大,31,嚴重的彌散性呼吸道梗阻的通氣顯像，難以判斷與灌注顯像上放射性缺損是否一致 放射性缺損面積與胸片異常面積相當。 3. PE可能性很小（小于10%） 灌注顯像正常 灌注顯像有小的缺損（面積小于25%肺段面積） 灌注和通氣顯像的放射性缺損面積相似，而且無相應的X線改變 灌注缺損明顯小于X線胸片異常改變的范圍。,2、PE中度可能,3、PE可能性很小（小于10%）,32,肺灌注顯像正常，基本上可以排除肺動脈血栓栓塞，但異常的肺灌注顯像并不一定是肺栓塞，只有與肺通氣顯像不匹配的灌注異常才是肺栓塞顯像的特征。,單純采用肺灌注顯像來評價肺動脈栓塞的可能性也有一定價值：單個亞段性肺灌注缺損，肺栓塞的可能性33%；多個亞肺段肺灌注缺損，肺栓塞的可能性可達88%；多個肺段性灌注缺損，肺栓塞的可能性達100%。,很重要！,試述肺灌注/通氣聯合顯像在PE診斷中的應用,33,（二）肺內占位性病變 肺腫瘤壓迫、侵潤肺血管，使局部肺組織血運障礙，在灌注顯像圖上表現為片狀放射性稀疏或缺損，無特異性，不能鑒別占位性病變的良惡性，進一步鑒別需依賴腫瘤陽性顯像。 肺灌注顯像可幫助診斷肺腫瘤，依賴腫瘤陽性顯像可鑒別腫瘤的良惡性，對已確診的肺癌患者主要了解腫瘤病灶直接壓迫或浸潤臨近肺血管的情況以及對治療方案的選擇。,34,（三）慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的診斷 慢支 肺氣腫肺心病 隨著支氣管系統的破壞，血管系統受到影響，使局部血流量減少，肺血流發生重新分布，晚期患者多合并有不同程度的肺動脈高壓，出現肺血流分布逆轉的特征性圖像。 對治療后病人可評價療效，判斷預后。, 灌注-缺損 通氣-正常 不匹配,36,“不匹配”的原因是由于肺組織的血液供應由兩部分組成：肺動靜脈系統及支氣管動靜脈系統，二者之間有非常豐富的吻合支。如果患者肺動脈分支栓塞后，由于支氣管動脈可借助吻合支供血于該區肺組織，因此這部分肺組織很少發生壞死，肺組織通氣功能正常，故肺通氣顯像與X-ray胸片多表現為陰性，而肺灌注顯像在肺栓塞形成后即呈陽性表現，因此肺灌注顯像與肺通氣顯像聯合應用，在早期診斷肺栓塞具有獨特優勢。,37,38,39,40,治療后患區血流灌注改善明顯,43,44,Now have a rest !,正常肺灌注顯像,女，34歲，心內，胸悶，咳嗽，懷疑肺栓塞。 兩肺顯像清晰，形態完整，放射性分布未見明顯異常稀疏、缺損區。 肺血流灌注正常。不符合肺栓塞。,女，73歲，心內科，右側胸腔局部炎癥伴積液，胸悶加重兩天，懷疑肺栓塞。 圖像示雙肺顯影清晰，形態失常，兩肺內放射性分布明顯異常。左肺上葉及下葉、右肺上葉、中葉及下葉均可見多處放射性分布異常稀疏、缺損區。 符合兩肺多發肺栓塞改變。,男，23歲，咯血待查，呼吸內科。 圖像示左肺區未見左肺影像，右肺顯影清晰，形態完整，放射性分布尚均勻。 左肺未見顯影，考慮左肺大血管栓塞或壓迫所致；右肺血流灌注基本正常。,51,肺通氣顯像 一：原理 讓患者吸入放射性氣體133Xe，133Xe能隨氣流分布于兩肺，肺內各局部放射性氣體的濃度與該局部通氣量成正比，而該局部133Xe的清除率又與換氣量有關。凡通氣障礙部位放射性氣體進入受阻，清除也緩慢滯留，故可在肺通氣顯像圖上看到放射性分布稀疏、缺損和清除延緩、局部放射性滯留，從而判斷氣道通暢情況及局部肺組織通氣功能。,（54氙xin）,52,二：適應癥 1.了解呼吸道的通暢情況及各種肺疾患的通氣功能，診斷氣道阻塞性疾病。 2.評價藥物或手術治療前后的局部肺通氣功能，以觀察療效和指導治療。 3.與肺灌注顯像相配合鑒別診斷肺栓塞和慢性阻塞性肺部疾病（COPD）。,53,三：方法 1.病人準備 2.采集 （1）單次吸入顯像 （2）平衡顯像 （3）清除顯像 （4）清除延遲像,54,單次吸入(singlebreath)顯像（采集1幀平面影像，預置計數300 500k） 囑受檢者深吸氣至肺最大容量，再深呼氣至殘氣量，在再次開始深吸氣時，于呼吸機注入口快速注入133Xe氣體555740MBq（15 20mCi）。至最大肺容量時，屏氣1015s，同時啟動開關采集單次吸入像。,55,平衡期顯像（一般采集2幀平面顯像，預置計數500k，30s/幀） 受檢者轉為潮式呼吸，呼吸機改變供氣方式，使受檢者反復吸入133Xe氣體與空氣混合氣體，約3 5min，待肺內呼吸機的133Xe平衡后（以顯示計數率穩定為標準），深吸氣至最大容量后屏氣，啟動開關采集平衡期影像。,56,清除顯像或稱為洗脫顯像（采集動態影像36幀，矩陣128128，30 60s/幀，采集時間5 10min） 改變呼吸機控制閥，進氣管只吸入新鮮空氣，呼出帶有133Xe的氣體，經133Xe回收裝置吸附。啟動開關采集動態影像，必要時可在10min后進行延遲清除顯像。,在進行133Xe放射性氣體通氣顯像時應注意以下幾點： 133Xe氣體應符合放化純度要求； 133Xe放射性活度總量不低于370MBq。 133Xe放射性氣體的運輸及貯存應嚴格按規定處理，不得造成泄漏，污染環境。顯像前應確保133Xe呼吸機及ECT性能正常，呼吸機供氣方式控制閥準確、靈活， 133Xe回收裝置有效，不應有泄漏。 133Xe能量較低，影響圖像的空間分辨率，因而盡量使探頭接近體表，減少探測效率下降。 133Xe放射性氣體具有一定的脂溶性，且生物半減期較短，因而影響肺通氣功能測定的準確性。操作中應熟練、迅速、盡量減少顯像時間。,58,四：圖像分析 1. 正常圖像 隨著133Xe吸入兩肺，單次吸入顯像即可見肺清晰顯影，平衡顯像兩肺放射性分布更加均勻，二者反映肺的通氣功能。隨著133Xe排出體外，清除顯像放射性分布迅速減低，23分鐘內應基本消失，無局部放射性滯留。,59,2. 異常圖像 （1）局部放射性稀疏或缺損 （2）局部放射性滯留,60,五：臨床意義 1.診斷氣道阻塞性疾病 （1）完全性阻塞 （2）不完全性阻塞 （3）局部肺組織通氣功能障礙 2.和灌注顯像相配合診斷和鑒別診斷肺栓塞和慢性阻塞性肺部疾病。,61,灌注顯像 通氣顯像 意義 正常 排除肺栓塞 正 常- 診斷肺栓塞 也異常 + COPD,不匹配,匹 配,肺通氣顯像與肺灌注顯像聯合應用可用于診斷和鑒別診斷肺栓塞。通氣與灌注的不匹配是肺栓塞早期診斷和鑒別診斷的重要依據。,非常重要！,異常,聯合應用鑒別診斷PE及COPD,62,63,64,65,66,思考題：,肺灌注顯像有節段性放射性分布缺損區，肺通氣 顯像正常，這種灌注/通氣不“匹配”現象可出現在 下列哪些疾病？ 肺纖維化 COPD 肺動脈閉塞 ？ 肺栓塞,67,肺動脈畸形及肺動脈病變的診斷： 1. 肺動脈閉塞 患側肺因無血流灌注而不顯影。 2. 肺動脈狹窄 由狹窄動脈供血的肺區無血流灌注或稀疏，呈肺段分布。 3. 肺動脈發育不全或缺如 患側肺血流灌注缺損或稀疏，通氣功能正常。結合臨床及X線胸片與肺栓塞相鑒別。,68,69,70,肺動態顯像 將133Xe加壓溶解到生理鹽水中，靜注入血， 133Xe不溶于血，也不與任何血液成份結合，當其流經肺循環時，與肺血流分布相一致，當其從肺毛細血管逸出，通過肺泡壁經呼吸道排出時，可了解呼吸道通暢情況及局部肺組織通氣功能，具有肺灌注顯像和通氣顯像二者的優點，對呼吸系統疾病的診斷、鑒別診斷及研究有一定意義。,71,次性靜脈注射133Xe生理鹽水溶液，通過133Xe肺灌注顯像方法，可先后采集肺灌注顯像、肺通氣顯像影像，獲得肺血流灌注和肺通氣(只有呼氣)結果。此方法非氣道吸入放射性，不能反映吸氣功能狀況；也難以準確顯示局部肺組織通氣信息。且只有單一后位影像。因而應用受到限制。,生理鹽水溶液需特殊包裝容器保存，且一般采用特殊的玻璃注射器，靜脈注射133Xe生理鹽水溶液后，隨血流到達毛細血管，有95%的133Xe逸入肺泡腔內，然后呼出體外。在靜脈注射后1015s內，病人屏住呼吸行體外動態顯像，可反映肺血流分布。,72,放射性氣溶膠吸入通氣顯像,采用99mTcDTPA氣溶膠或锝標記超細碳微粒“擬氣體” （Techneigas）霧化吸入，霧化顆粒直徑10um，其中310um的顆粒沉積于細支氣管壁；13um者可達肺泡。由于一次吸入的氣溶膠顆粒，只有510%沉積于肺內，因此顯像時需要反復吸入5min以上。氣溶膠顆粒短期內不能排出，有利于多體位顯像，但不能得到清除影像，因此屬于非典型的通氣顯像劑。,73,直徑小于1 m的99Tcm-DTPA顆粒是一種小分子物質，是一種小分子物質，具有滲透能力，可以隨機從肺泡內彌散入血液，用相機進行肺動態采集，計算放射性氣溶膠從肺內清除一半所用的時間（C1/2），以此反映肺上皮的通透能力。,74,圖像分析,正常圖像：兩肺顯像劑分布均勻，與肺灌注圖像類似。 異常圖像： 氣溶膠分布異常：COPD的病人，其氣溶膠放射性分布異常有中央型、末梢沉積及混合型沉積。 黏膜纖毛廓清異常：表現為局部氣道沉積率和潴留率高于正常，而氣道清除率低于正常。 肺泡上皮細胞通透性異常：急性肺損傷、肺水腫或炎癥，表現為氣溶膠從肺廓清的曲線的斜率增高，從肺至血的半廓清時間縮短。,75,放射性核素下肢靜脈顯像,(一)原理 自足背靜脈注入放射性示蹤劑，當其隨靜脈血液經下肢深淺靜脈向心臟回流時行連續追蹤顯像可顯示下肢深、淺靜脈影像。用于判斷下肢靜脈有無回流障礙等。,76,（二)適應證 l 血栓栓塞性靜脈炎的診斷。 2其它原因引起的靜脈血栓形成，如：外傷 3大隱靜脈剝脫術前，了解深靜脈是否通暢。 4. 靜脈瓣膜功能不全的輔助診斷。 （三)示蹤劑 99mTcMAA， 99mTcO4-和99mTcRBC均可應用，如只作下肢靜脈顯像，可用99mTcO4-或99mTc RBC。,77,99mTcMAA具有附著于血栓上的特性，用其作示蹤劑，于動態 顯像之后作延遲顯像，可探測血栓的部位，同時還可進行肺灌注顯像，以了解有無合并 肺栓塞。故以99mTc MAA最常用。 99mTc MAA成人用量不超過185MBq(5mCi)。,78,(四)顯像方法 采用低能通用型準直器，能峰140kev，窗寬20。病人取仰臥位，在病變側肢體的踝關節上方用止血帶阻斷淺靜脈，用生理鹽水將示蹤劑稀釋至1520ml， 自足背靜脈注入的同時啟動SPECT,用全身顯像的方式自下而上沿靜脈通道追蹤示蹤劑顯像(掃描速度30 cm/min)，直到下腔靜脈顯影后終止。由于止血帶阻斷了淺靜脈迫使示蹤劑自深靜脈回流，故此次顯像主要顯示深靜脈影像。然后放松止血帶，繼續推注示蹤劑以同樣方式再次顯像，顯示大