妊娠合并病毒性肝炎,平涼醫專婦產科教研室,概念,乙肝最常見 急性重型肝炎為非孕婦的66倍,妊娠時肝臟的生理變化,形態無變化 血清蛋白 60g/L 血清酶活性 ALP升高 凝血功能 多數凝血因子增加，纖維蛋白原增加，凝血酶原時間正常,妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期,妊娠加重肝負擔，也易使原有的肝臟疾病加重。 1.妊娠期新陳代謝明顯增加，營養消耗增加，肝內糖原儲備降低，不利于疾病恢復。 2.妊娠期產生大量的雌激素需在肝臟滅活并妨礙肝臟對脂肪的轉運和膽汁的排泄。 3.胎兒代謝產物需在母體肝臟內解毒。 4.并發妊高征時常時肝受損，易發生急性肝壞死,妊娠對病毒性肝炎的影響分娩期,分娩期：疲勞、出血、損傷、藥物加重肝損傷,病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響,妊娠早期可使早孕反應加重。妊娠晚期易患妊娠期高血壓疾病。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成減退，產后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發DIC,病毒性肝炎對妊娠的影響對胎兒的影響,妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率增高。流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高。,病毒性肝炎對妊娠的影響母嬰傳播,1）甲型肝炎病毒：通過糞-口傳播，不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。 2）乙型肝炎病毒：母嬰傳播為其重要途徑。其方式 子宮內經胎盤傳播分娩時通過軟產道接觸母血或羊水傳播產后接觸母親唾液或喂母乳傳播。 3）丙型肝炎病毒：通過輸血、輸血制品、注射、性生活、母嬰傳播等途徑。 4）丁型肝炎病毒：必須有HBV感染。通過輸血、輸血制品、注射和密切接觸，與HBV比，母嬰傳播較少。 5）戊型肝炎病毒：通過糞-口傳播，水及食物的爆發流行,臨床表現,1.病毒性肝炎的潛伏期：甲型肝炎為2-7周（平均30天）；乙型肝炎為1 5-5月（平均60天）；丙型肝炎為2-26周（平均7 4周）；丁型肝炎為4-20周；戊型肝炎為2-8周（平均6周）。 2.臨床表現：常出現消化系統癥狀，不能用妊娠反應或其他原因加以解釋；繼而畏寒、乏力，部分有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝腫大，肝區叩擊痛,診斷,病史：有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內曾接受輸血、輸血制品史。 臨床表現：常出現消化系統癥狀，不能用妊娠反應或其他原因加以解釋；繼而畏寒、乏力，部分有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝腫大，肝區叩擊痛。,診斷（續）,輔助檢查血清轉氨酶增高，病原學檢查，相應的肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出陽性。血清總膽紅素增高，尿膽紅素陽性。,診斷,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點 1）消化道癥狀嚴重，表現為食欲極度減退，腹脹，出現腹水。 2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171umol/L 3）出現肝臭氣味，肝進行性縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白/球蛋白倒置。 4）凝血功能異常，全身出血傾向。 5）迅速出現肝性腦病表現煩躁不安、嗜睡昏迷 6）肝腎綜合癥出現急性腎功能衰竭,鑒別診斷,1.妊娠劇吐引起的肝損害：黃疸較輕，轉氨酶輕度升高，尿酮體陽性。肝炎病毒的抗原系統血清學標志有助鑒別 2.妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：轉氨酶輕或中度升高，胃腸道癥狀不明顯，伴高血壓、蛋白尿和水腫，結束妊娠后恢復 3.妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）為28周前后出現，表現瘙癢和黃疸，產后1-2周消失，再次妊娠復發。此患者除瘙癢和黃疸外，其自覺癥狀良好，無肝炎癥狀及肝脾腫大。轉氨酶和膽紅素可輕度增高，而膽酸的檢測在此病的診斷中具有重要意義。 4.妊娠急性脂肪肝：為妊娠晚期特有的疾病，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭。本病雖有黃疸，但尿膽紅素多陰性，B超可見亮肝圖像，CT見肝大片低密度區。肝活檢兩者明顯不同。 5.妊娠期藥物性肝損害：如 利福平,預防,肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠 加強圍生期保健：重視孕期監護，將肝功及肝炎病毒血清學抗原、抗體檢測列為產前檢測常規 。對HBsAg和HBeAg陽性孕婦分娩時，應嚴格施行消毒隔離制度。 HBsAg和HBeAg陽性孕婦20周、28周、32周、36周分別注射HBIG200U，以減少宮內感染。,預防 新生兒,乙型肝炎的免疫預防 1）主動免疫：新生兒生后24小時內肌注乙型肝炎疫苗30ug，生后1個月、6個月再分別注射10ug。 2）被動免疫：新生兒出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1個月、3個月再分別注射0.16ml/kg 3）聯合免疫：乙肝疫苗按上述方法進行，HBIG在出生后6小時和一個月各肌注1ml。,處理 一般治療,注意休息，加強營養，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。應用中西藥物，積極進行保肝治療。有黃疸應立即住院治療。避免應用可能損害肝的藥物。注意預防感染，產時嚴格消毒，并應用廣譜抗生素，以防內源性感染誘發肝昏迷。,處理 重癥肝炎,1）預防及治療肝昏迷 2）預防及治療DIC：；應進行凝血功能檢查，若有異常應及時補充凝血因子。有DIC可在凝血功能監測下，酌情應用肝素。,處理 產科處理,1）妊娠期：妊娠早期患急性肝炎，應積極治療待病情好轉行人工流產。妊娠中、晚期給予維生素c、k，并積極治療妊娠期高血壓，若病情繼續發展，應考慮終止妊娠 2）分娩期：備足新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術，以縮短第二產程，并應用宮縮劑