超聲引導下甲狀腺結節 細針穿刺技術,甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為19% 67%，其中5%15%為惡性。 超聲對甲結節檢出率高達20% 76% 遠高于觸診檢出率（3%7%）。,概 述,甲狀腺結節的評估要點是良惡性的鑒別,1.增生性結節性甲狀腺腫,2.腫瘤性結節,3.囊腫,4.炎癥性結節,甲狀腺良性腺瘤,甲狀腺癌,中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-868,術前評估甲狀腺結節良惡性時，FNA是敏感度和特異度最高的方法（A級）,2011版甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南,超聲引導穿刺細胞學流程,適 應 癥,凡直徑1厘米的甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢查。 直徑1厘米的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB： 超聲提示結節有惡性征象； 伴頸部淋巴結超聲影像異常； 童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史； 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史； 18F-FDG PET顯像陽性； 伴血清降鈣素水平異常升高。,中國甲狀腺結節和分化性甲狀腺癌診治指南,禁 忌 癥,嚴重出血性疾病 全身衰竭、不能耐受或不配合者 局部有急性紅腫炎癥或某些變態反應 結節部位過深，固定性差、活動度過大、結節過小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官 女性月經期,評估要點一：病史,估要點二：臨床癥狀,甲狀腺癌可能的臨床癥狀 大多數甲狀腺結節患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性 結節生長迅速 伴持續性聲音嘶啞、發音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） 伴吞咽困難或呼吸困難 合并甲狀腺功能異常,出現持續聲音嘶啞、發音及吞咽困難等癥狀需高度重視,評估要點三：體格檢查,甲狀腺癌可能的體格檢查結果 聲帶麻痹 結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定 頸部壓痛或疼痛 頸部淋巴結腫大,國內外指南推薦： 須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查 體格檢查：結節：結節位置、數目、大小、質地、活動度 頸部淋巴結：淋巴結大小、質地、活動度、壓痛,評估要點四：輔助檢查,實驗室檢查 超聲檢查 核素顯像 其他檢查,以下患者考慮細針穿刺細胞學檢查： 1.血TSH水平正?；蛟龈叩幕颊?2.TSH水平減低，但I131攝取為冷結節或 溫結節 （通常伴TSH水平下降的熱結節絕大多數為良性結節，暫不考慮細針穿刺） 以上兩大人群而言，常需根據其B超及臨床表現決定是否進行細針穿刺活檢,甲狀腺結節患者均應檢測血清TSH水平,NCCN指南上建議進行細針穿刺活檢的標準如下： 1實性結節：可疑B超表現 1cm ，無可疑 1.5cm 2囊實性結節：可疑B超表現 1.5-2.0cm ，無可疑 2.0cm 3海綿狀結節：2.0cm 4單純囊性結節：一般不需要進行穿刺活檢 5B超上提示可疑淋巴結常需與可疑結節一并活檢,篩查病例,通常而言具有以下特點的結節： 1. 低回聲； 2形態不規則，邊界不清； 3內部多發微鈣化 4縱橫比大于1； 5內部血流豐富； 6可疑淋巴結,篩查病例可疑結節,特征一：顯著低回聲結節,特征二：結節出現微小鈣化,特征三：不規則的邊緣侵犯,特征四：結節縱徑大于橫徑,不能忽視的一些超聲表現,甲狀腺囊內乳頭狀癌,良性結節（惡性風險1%）,純囊性,極低可疑結節（惡性風險3%）,海綿狀,無可疑特征的部分囊性結節,部分囊性、無可疑特征,低度可疑結節（惡性風險5%10%）,中度可疑結節（惡性風險10%20%）,低回聲、實性、邊緣規則,低回聲、實性、邊緣規則,高度可疑結節（惡性風險70%90%）,高度可疑結節（惡性風險70%90%）,頸部淋巴結異常征象,提示甲狀腺癌的淋巴結征象： 淋巴結縱橫比改變 淋巴結內不規則血流信號 邊界不規則或模糊 內部回聲不均，內部出現鈣化 皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變,即使沒有達到指南上的標準，也常需考慮積極穿刺活檢： 1.兒童及青少年時期放射線暴露者 2.既往甲狀腺癌行患側甲狀腺及峽部切除者 3.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、Carney綜合癥、 Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關疾病病史者 4.一級親屬患有甲狀腺癌者 5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群,篩查病例高危人群,是否需做FNAB？取決于超聲結果,根據超聲良惡性類型指導進行FNAB,FNAB適用情況,直徑1cm的甲狀腺結節，均可考慮FNAB 除外經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節” 、超聲提示為純囊性的結節、根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節 直徑1cm的甲狀腺結節，合并以下情況者考慮超聲引導下FNAB： 高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 超聲征象：超聲提示結節有惡性征象 伴頸部淋巴結超聲影像異常 其他影像學檢查：18F-FDG PET顯像陽性 實驗室檢查：伴血清Ct水平異常升高,超聲引導穿刺細胞學流程,常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項 甲免全套、 心電圖、甲狀腺及頸淋巴結彩超 充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項 穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進針部位皮膚是否完整 指導患者反復練習呼吸后屏氣動作以配合穿刺,術前準備,常抗凝治療者術前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮痛藥至少三天以上，并復查凝血常規 出血的預防：術前或術后使用維生素K 及止血藥物（注射用血凝血）,術前準備,知情同意書,利多卡因針 1支 局部麻醉 超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學 穿刺物細胞學檢查 超聲引導半小時 一次性穿刺細針22G、23G各一個,操作相關醫囑,利多卡因針 1支 5ml注射器 2支 載玻片10張 托盤1個 無菌手套 口罩 帽子 碘伏 無菌紗布、棉球 無菌B超探頭薄膜 一次性穿刺細針22G /23G 各2支,操作物品準備,強調多方向穿刺，至少應穿刺6次 抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體， 內有細胞碎屑 。,穿刺及涂片,結果判讀 甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統,FNAB結果判定,基于FNA結果的臨床處理流程,可疑結節,細針穿刺抽吸細胞學檢查,標本無法診斷,不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變,可疑惡性,良性,惡性,重復穿刺,惡性,良性,觀察隨訪,外科處理,細胞學檢查為良性，仍有10%的機會是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗，如果是冷結節，以及甲功正?；驕p低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復查，若結節增大，則有手術指征。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細胞學檢查很難區分！,結果判讀,甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90% 2.囊性乳頭狀腺瘤 甲狀腺癌：1.乳頭狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部， 雖較早出現頸部淋巴結轉移，但預后較好 2.濾泡狀腺癌 15%，預后不如乳頭狀癌 3.未分化癌5%-15%，預后很差 4.髓樣癌7% 預后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好 5.鱗狀細胞癌1%，預后近于未分化癌,結果判讀,出血 感染 疼痛 虛脫 穿刺不成功,并發癥,1.皮下或包膜下出血形成血腫 發生率很低，一般不嚴重多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。可在數日內消退不需特殊處理 2.局部不適或疼痛 少數患者在穿刺后可出現局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等,并發癥及處理,甲狀腺細針穿刺的其它應用,鑒別甲狀腺結節的性質 診斷橋本病 鑒別亞甲炎和橋本病 鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥,甲狀腺結節的臨床評估和處理流程圖,總 結,FNAB是一種簡單、易行、準確性高 、費用低、合并癥少、靈