內鏡治療新技術,消化內科 徐曉光 2016.3.1,內容,內容,ESE,適應證： 瘤體直徑不超過3cm、位于固有肌層或黏膜肌層、向消化道腔內生長為主的良性或低度惡性粘膜下腫瘤（如間質瘤、類癌、平滑肌瘤等）。 禁忌證 （1）患有嚴重心肺疾??； （2）血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥的患者，未糾正凝血功能前。 說明： PLT：50X109/l（參考2003年血小板輸注指南） INR：1.5（參考ESD指南） PT：1.5倍正常值上限（肝硬化靜脈曲張指南）,對腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝臟活檢、剖腹手術或類似過程，血小板計數應至少達到 50x109/l（B 等，級）,病變性質,病變位置,毗鄰關系,可切 除性,囊性？實性？ 間質瘤？動脈瘤？,層次 腔內生長？腔外生長？,器官、血管,ESE,術前評估,ESE,簽麻醉及手術知情同意書,術前禁食12h，禁飲6h,術前30min口服去泡劑,術前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg,術前準備,ESE操作流程,3,2,1,3,2,1,出血,穿孔,并發癥,單擊此處添加標題,預防性處理,沖洗后止血,處理創面充分,充分的黏膜下注射,良好封閉,胃腸減壓、抽氣,ESE,一旦發生，早發現，早處理,ESE,術后護理,一般護理,胃腸減壓管護理,飲食護理,患者取半臥位 監測生命體征12-24h 絕對臥床2-3d，輔助變換體位 避免用力排便及咳嗽,ESE,術后護理,一般護理,胃腸減壓管護理,飲食護理,妥善固定，24-48h 觀察引流液的性質、量、顏色 做好口腔護理,ESE,術后護理,一般護理,胃腸減壓管護理,飲食護理,術后禁食1-5d,溫涼流質，少食多餐,逐漸過渡到半流質、軟食、普食,ESE,高危因素：操作時間長，穿孔高危，高齡，伴有糖尿病、免疫功能低下、 營養不良等感染高危因素,不推薦一線用藥 若合并凝血功能 障礙，可酌情使用,不推薦預防性使用 合并高危因素可酌情使用，療程不超過72h,單擊增加標題內容,EFR,適應證 起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道良性腫瘤以及不發生淋巴轉移的間質瘤。 相對適應證： （1）EMR或ESD手術后復發，有瘢痕形成者 （2）腫瘤位于黏膜肌層或肌層，ESE操作困難者 禁忌證（參考ESE）,病變性質,病變位置,毗鄰關系,可切 除性,囊性？實性？ 間質瘤？血管瘤？,層次 腔內生長？腔外生長？,器官、血管,EFR,術前評估,EFR,簽麻醉及手術知情同意書,術前禁食12h，禁飲6h,術前30min口服去泡劑,術前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg,術前準備,EFR操作流程,EFR其他術式,胃鏡-腹腔鏡雙鏡聯合,Suction-resetction法,Traction-resection法,通過內鏡吸引，使需要切除的部分突入胃腔，圈套器圈套電切。 瘤體1.5cm,十二指腸部位SMT,抓持裝置預先通過圈套器，抓住腫瘤部位后退回到內鏡，張開的圈套器置于腫瘤根部，圈套后電切。 瘤體3cm,EFR,EFR閉合創面的方法,EFR閉合創面的方法,EFR術后處理,術后半臥位，觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征； 重視胃腸減壓； 常規應用質子泵抑制劑、抗生素及止血藥物； 術后3d口服泛影葡胺了解有無造影劑外漏以及胃排空情況；B超檢查有無腹腔及盆腔積液； 高白蛋白水平有助于穿孔的愈合。,EFR是否需要術前應用抗生素？,建議：術前1h應用抗生素，手術超過2h，術中追加1次，術后繼續應用3-5天,EFR是否需要術前應用抗生素？,術后應用抗生素3天足夠，繼續應用并無明顯臨床收益,POEM,適應證 確診為賁門失弛緩癥并影響生活質量者。 禁忌證 合并嚴重凝血功能障礙嚴重心肺等器質性疾病等無法耐受手術者，以及食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者為POEM手術的禁忌證 食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者，作為POEM手術的相對禁忌證,POEM,分型 Henderson等根據食管擴張程度分為3級: 級(輕度)：食管直徑小于4 cm; 級(中度)：直徑46 cm; 級(重度)：直徑大于6 cm,甚至彎曲 呈S形(乙狀結腸型),POEM,依據高分辨率食管測壓結果，賁門失弛緩癥可分為3型: 型表現為食管蠕動顯著減弱而食管 內壓不高； 型表現為食管蠕動消失以及全食管壓力明顯升高； 型表現為造成管腔梗阻的食管痙攣。 該分型可用于手術療效的判斷：型患者療效最好，而型患者對手術治療反應最差,POEM,內鏡下分型（ling分型） ling I型: 食管腔擴張, 管壁平滑。 ling II型: 食管腔擴張、迂曲，可見充分注氣后食管出現環狀結構或半月型結構， ling III型：食管腔擴張、可見憩室形成。,31,Ling I 型,Ling II 型,Ling III 型,POEM,簽麻醉及手術知情同意書,術前流質飲食2天，禁食48小時,手術當天內鏡檢查，確認無潴留,術前30min口服去泡劑,術前準備,術前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg,POEM操作流程,視頻,POEM,術后處理,一般護理,飲食護理,術后用藥,患者取半臥位 監測生命體征12-24h 絕對臥床2-3d，輔助變換體位 避免用力排便及咳嗽 觀察有無頸部及胸前有無皮下氣腫,術后檢查,POEM,術后處理,一般護理,飲食護理,術后用藥,禁食3天 流質飲食 2周后進食半流質,術后檢查,POEM,術后處理,一般護理,飲食護理,術后用藥,抑酸劑 質子泵抑制劑3天，口服4周 抗生素 選擇一代或二代頭孢，時間不超過48小時,術后檢查,POEM,術后處理,一般護理,飲食護理,術后用藥,術后完善血常規、胸部CT等檢查，了解有無繼發感染、縱膈氣腫氣胸氣腹和胸腔積液等。,術后檢查,氣胸 氣腹 皮下氣腫,胸腔積液,出血,感染,消化道瘺,術中出血，及時電凝止血 術后出血，首選急診胃鏡 若找不到出血點可考慮三腔二囊管壓迫 術后出血者治療性應用抗生素,發生率40% 大量積液影響呼吸伴高熱者需胸腔閉式引流,肺壓縮30%胸腔閉式引流 腹脹明顯腹腔穿刺放氣 皮下氣腫多能自行吸收,并發癥,包括食管縱膈瘺和食管胸腔瘺 保證食管粘膜完整性是關鍵 一旦出現，覆膜支架+胸腔閉式引流,包括粘膜下隧道感染，縱膈感染，肺部感染 術前充分清潔食管，術中及時止血，預防應用抗生素,POEM相關并發癥及處理,POEM術后隨訪,術后24周左右進行 方法包括主觀癥狀評估和客觀檢查兩方面 主觀癥狀評估可采用癥狀評分系統,術后Eckardt評分小于或等于3分者,認為手術有效;術后6個月內Eckardt評分大于或等于4分者,考慮手術失敗; 客觀檢查包括胃鏡檢查食管測壓以及實時吞鋇檢查等胃鏡檢查可了解食管創面愈合和通過賁門口阻力狀況;術后LES靜息壓小于或等于1015 mm Hg是治療長期有效的良好預測指標;實時吞鋇食管X線造影檢查可了解食管腔擴張和賁門口通暢度,吞鋇1 min后殘留鋇劑高度低于術前基礎值50%以上也是治療長期有效的良好預測指標,STER,適應證 起源于固有肌層的食管、胃SMT，直徑3.5cm。 一般賁門部、胃體小彎側和胃竇大彎側的SMT是最佳適應癥。而胃底、胃體大彎側以及胃竇小彎側的SMT不宜采用STER的方法進行切除，建議采用ESE或EFR方法切除。 禁忌證（參考POEM）,病變性質,病變位置,毗鄰關系,可切 除性,囊性？實性？ 間質瘤？血管瘤？,層次 腔內生長？腔外生長？,器官、血管,STER,術前評估,STER,簽麻醉及手術知情同意書,術前禁食12h，禁飲6h,術前30min口服去泡劑,術前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg,術前準備,STER操作步驟,視頻,氣胸 氣腹 皮下氣腫,胸腔積液,出血,感染,消化道瘺,術中出血，及時電凝止血 術后出血，首選急診胃鏡 若找不到出血點可考慮三腔二囊管壓迫 術后出血者治療性應用抗生素,發生率40