心力衰竭護理查房,-銅陵市立醫院心內科,心力衰竭（heart failure）,心力衰竭，簡稱心衰，絕大多數情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現肺循環和（或）體循環靜脈瘀血的臨床綜合癥。,心力衰竭的分類,按發生速度分,按發生部位分,按性質分,急性心力衰竭 慢性心力衰竭 -較常見,左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發因素的作用，引起或加重心力衰竭。,發生機制,各 種 病 因,心肌收縮力下降,心臟負荷增加,心肌肥厚 心臟擴大 Frank-Starling機制 神經內分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 償 方 式,常見誘因,感染：呼吸道感染最常見； 心律失常：如心房顫動； 生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動； 妊娠與分娩； 血容量增加：如輸液過快過多； 其他：治療不當、合并甲亢或貧血。,心臟肥厚,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。,病因及發病機制：,急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。,臨床表現,最常見為左心衰竭，特征性表現為突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率達3040次/分端坐呼吸，面色灰白、發紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。,左心衰竭,呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害癥狀 肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,端坐呼吸,右心衰竭,消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿 呼吸困難 頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性 肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸 心臟體征：右心室擴大 發紺,肝頸靜脈曲張 肝腫大,全心衰竭,同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排血量減少的癥狀和體征。,心臟病分級,級 體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。 級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。亦稱度或輕度心衰。 級 體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。 級 不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度心衰 。,心理-社會狀況,心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。,病例導入,1.患者，鄒有炳，男性，80歲，系“反復胸悶，氣促2月余”入院；（主訴） 2.患者約兩月前無明顯誘因情況下出現胸悶，氣促癥狀，稍活動后上述癥狀加劇，偶感心前區脹痛感，休息后稍緩解，前段時間出現咳嗽、咳痰、咯血，頭昏、昏厥，惡心、惡吐等不適，但無低熱、盜汗，在我院呼吸內科治療，癥狀得到改善，現上述癥狀再次發作，今至我科門診就診，門診擬：“心力衰竭”，收住我科。病程中，患者睡眠飲食一般，二便正常，體重無明顯減輕。（現病史）,既往史：高血壓病史多年。 查體：T:36.2，P:58bmp，R:20bmp，BP:152/61mmHg，神清，精神一般，口唇稍紫紺，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未見明顯干濕性啰音，心率58bmp，律尚齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢重度凹陷性浮腫，NS（-）。 入院后實驗室檢查：血常規、肝、腎功能、電解質基本正常， 腦鈉肽：68.80pg/ml。 輔助檢查：心臟彩超示：1.全心增大，室間隔稍增厚，升主動脈增寬；2.心功能減退；3.輕度二尖瓣、三尖瓣、中度主動脈瓣狹窄；4.輕度肺動脈高壓；5.心包腔少量積液。 彩超示：膽囊壁結晶，肝臟回聲欠均。 胸片示：1.雙肺間質改變，伴間質炎癥改變可能；2.主動脈型心臟，左室稍大。,初步診斷：,1.心力衰竭 2.高血壓病 3.冠狀動脈硬化性心臟病,護理診斷,1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關； 3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關 ； 4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關； 5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關； 6、體液過多：與體循環淤血有關； 7、潛在并發癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒。,護理目標,病人呼吸困難減輕或消失，血氣結果正常。 心排血量增加。 主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。 焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。 無洋地黃中毒和電解質紊亂的發生。,心力衰竭的一般護理,一般治療是基礎 注意休息、充足睡眠 根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動） 調整生活方式，忌煙酒，作息規律 控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食 消除緊張，保持良好心態 保持大便通暢等,護理治療方案,1.一般治療：二級護理，低鹽低脂飲食；測血壓、脈氧；運動心肺功能檢查；體位：取坐位，雙腿下垂；高流量吸氧。 2.血管活性藥物應用：血管擴張劑： 單硝酸異山梨酯緩釋片 40mg po qd；磷酸二酯酶抑制劑：米力農（魯南力康）5mg qd ivgtt（慢） ；利尿劑：托拉塞米 10mg ivgtt qd，螺內酯 20mg po bid，呋塞米 20mg po bid；抗血小板聚集：泰嘉 50mg po qd；穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣 10mg po qn；血管緊張素轉化酶抑制劑：貝那普利 2.5mg po qd；地高辛 0.125 po qn。,注：,伴低血壓傾向患者靜脈用藥的選擇 根據收縮壓和肺淤血情況來選擇用藥：收縮壓100mmHg，有肺淤血：可應用吹塞米加血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉）；收縮壓 85100mmHg，有肺淤血：應用血管擴張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）；收縮壓85mmHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張：快速補充血容量；收縮在85mmHg，有肺淤血：在血流動力學監測下補充血容量（肺段壓應18mmHg），應用多巴胺或去甲腎上腺素。,提出相關護理問題及護理措施？,一、氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環瘀血有關,休息：病人應臥床休息，減少活動量，以減輕心臟負荷，利于心功能恢復。保持周圍安靜、整潔，利于病人休息。 給予鼻導管吸氧，流量24L/min。 控制輸液量和速度，防止加重心臟負荷，誘發急性肺水腫。24h輸液量應控制在1500ml以內為宜，滴速控制在2030滴/分。 病情監測：密切監測呼吸困難有無改善，監測氧飽和度、氣血分析結果是否正常等。若病情加重或血氧飽和度降低到94%以下，應報告醫生。 心理護理：若發生焦躁、痛苦的等情緒，應給予安慰，幫助樹立戰勝疾病的信心，穩定病人情緒，以降低交感神經興奮性，有利于減輕呼吸困難。,二、心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關,【護理目標】 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。 【護理措施】 嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。 按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。,三、體液過多 與右心衰竭致體循環瘀血及鈉、水潴留有關,【護理目標】 水腫消退，出入水量基本平衡。 皮膚無破損。 【護理措施】 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。 協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。 應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，及時補鉀。,（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。,【護理目標】 病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。 掌握提高活動耐力的方法，并樂意執行活動計劃 【護理措施】 鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。,臥床休息，生活護理由護士協助完成。 逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。 讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。 指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。,（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關,【護理措施】 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。 心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。 心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫。,飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。 活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。 預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。,并發癥,可并發心源性休克、多器官功能衰竭、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期內心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負荷沒有反應的嚴重的右室損害，使血壓下降、周圍循環灌注不足，出現心源性休克。 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進一步惡化。 3、電解質紊亂和酸堿平衡失調 由于使用利尿藥、限鹽、進食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中 毒。,用藥護理-應用利尿劑時應注意？,記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。 利尿劑容易導致水電解質紊亂。 為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。,氫氯噻嗪（雙克） 吲達帕胺 呋塞米 （速尿）,螺內酯 （安體舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利,用藥護理,保鉀類,排鉀