急性化膿性腹膜炎,一、解剖生理概要,腹膜分為：壁層腹膜 臟層腹膜 腹膜腔： 男：封閉 女：開放 正常情況有少量液體 大網膜： 包裹、填塞、局限、修復 神經支配：壁層腹膜-體神經 臟層腹膜-自主神經,一、解剖生理概要,腹膜理化特點： 1、扁平間皮細胞 2、面積：約1.72.0 m2 3、雙向半透性膜 正常：滲出少量液體 急性炎癥：分泌大量滲出液 纖維蛋白-纖維性粘連- 腸梗阻 吸收：感染性休克,二、分 類 按發病機制分：原發性、繼發性 按范圍分：局限性、彌漫性,三、病 因,1.繼發性腹膜炎（secondary peritonitis) 腹腔內器官穿孔，損傷引起的腹壁或內臟破裂。常見的是：胃十二指腸潰瘍急性穿孔。 其次是腹內臟器炎癥擴散。,其他如腹部手術中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴重感染。 細菌主要是胃腸道內的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌。,，,2.原發性腹膜炎（primary peritonitis) 又稱自發性腹膜炎，腹腔內無原發性病灶。 病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。 細菌進入腹腔的途徑： 1、血行播散： 2、上行性感染： 3、直接擴散： 4、透壁性感染：,四、病理生理,細菌、胃腸內容物大量漿液性滲出膿液 決定因素：1、機體防御能力 2、細菌的性質、數量和時間 (一).滲出作用低血容量性休克 (二).吸收作用感染性休克 (三).腸麻痹加重休克,五、臨床表現,（一）癥狀： 根據病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發生，也可能是逐漸出現。 1、腹痛：持續性劇烈疼痛 2、惡心、嘔吐：反射性 3、體溫、脈搏 4、感染中毒癥狀：,（二）腹部體征 1、望診：明顯腹脹 2、觸診：腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標志性體征。 3、叩診 4、聽診 5、直腸指檢,（三）輔助檢查,1、血常規： 2、腹部立位平片： 3、B超：腹內有不等量的液體。 4、腹腔穿刺： 5、CT： 6、直腸指檢： 7、陰道檢查或后穹隆穿刺。,六、診斷,根據病史及典型體征，白細胞計數及分類，X線、B超、CT診斷較容易。 1. 有無腹膜炎存在 (1) .癥狀： (2).體征： (3).血象: 2.性質 (1).繼發性: (2).原發性: 3.原發病變部位:根據病史,查體,輔助檢查可確診.,七、治療,（一）非手術治療：病情輕，病程長超過24小時，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。 1、體位 2、禁食水、胃腸減壓 3、糾正水電解質紊亂、酸堿失衡 4、抗生素 5、補充熱量和營養支持 6、鎮定、止痛、吸氧,（二）手術治療 手術適應癥： 1、非手術治療68小時后不緩解反而加重 者。 2、腹腔內原發病嚴重。 3、腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴 重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克 表現者。 4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢。,步驟 1、處理原發病。 2、徹底清理腹腔。 3、充分引流：。,術后處理 禁食 胃腸減壓、 補液、 抗生素 營養支持治療 保持引流管通暢,腹腔膿腫,膈下膿腫,膿液積聚在一側或兩側的膈肌下，橫結腸 及其系膜的間隙內者，通稱膈下膿腫 （subphrenic abscess)。 病理：平臥時膈下部位最低，膿液易積聚 于此。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達 膈下。,臨床表現 1、全身癥狀：發熱，初為馳張熱，膿腫 形成以后持續高熱，也可為中等程度 的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。 逐漸出現乏力、衰弱、盜汗、厭食、 消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞 比例增加。 2、局部癥狀：膿腫部位可有持續鈍痛，深 呼吸時加重。疼痛位于近中線的肋緣下 或劍突下。膿腫位于肝下后方可有腎區 痛，有時牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引 起呃逆。,膈下感染通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破胸腔發生膿胸。嚴重時出現皮膚凹陷性水腫，皮溫升高，患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。,診斷和鑒別診斷：急性腹膜炎或腹腔內臟器的炎癥經治療好轉后，或腹部手術數日后出現發熱、腹痛者，均應想到本病，并進一步行X線、B超、CT。,治療 1、經皮穿刺插管引流術：與體壁接近的、 局限的單房膿腫。 2、切開引流術：經前腹壁肋緣下切口，適 用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈 左下靠前的膿腫。經后腰部切口，適用 于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右 葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。,盆腔膿腫(pelvic abscess),盆腔位置的膿液易積聚于此。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕。 臨床表現：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術后，出現體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應考慮本病。再配合其他輔助檢查。,治療：盆腔膿腫較小或未形成時可采用非手術治療。膿腫較大者必須手術。,腸間膿腫（interloop abscess),指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫。可單發，可多發，可出現粘連性腸梗阻。病人出現化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。膿腫破潰入腸管或膀胱形成內瘺，膿液隨大小便排出。 非手術治療無效或腸梗阻時，考慮剖腹探查，并行引流術。,原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎的主要區別是 A.患者發病年齡不同 B.導致腹膜炎的病因不同 C.有無腹膜刺激征 D.腹腔有無原發病灶 E.有無發熱等全身癥狀,原發性腹膜炎最常發生的年齡是 A.60歲以上婦女 B.4060歲女性 C.60歲以上男性 D.10歲以下女孩 E.10歲以下男孩,急性彌漫性腹膜炎的臨床表現中，下列哪項是錯誤的 A.持續性劇烈全腹痛 B.腹式呼吸減弱 C.腹壁水腫充血，腸鳴音亢進 D.高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺快 E.X線檢查可見大小腸管普遍脹氣，并有多數小液平面,急性腹膜炎發生休克的主要原因 A.大量毒素吸收 B.大量液體丟失于腹腔 C.中毒性心肌炎 D.毒素吸收和有效血容量減少 E.進行性呼吸窘迫綜合征,急性化膿性腹膜炎最常見的病因是 A.急性化膿性膽管炎 B.肝膿腫破裂 C.急性膽囊炎穿孔 D.胃十二指腸潰瘍穿孔 E.絞窄性腸梗阻,女，27歲，已婚，急性腹膜炎后7天，體溫升至389，自覺全身不適，食欲差，大便次數增多并有里急后重感，今天出現膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是 A.腹部B超檢查 B.肛門鏡檢查