,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 浦福興,門診病歷與處方、日間病房病歷 書寫規(guī)范要點(diǎn),目錄,一、門診病歷醫(yī)療糾紛案例 二、病歷書寫規(guī)范（新版）門診病歷 三、處方書寫規(guī)范 四、日間病房病歷書寫規(guī)范 五、日間手術(shù)病種,第一部分 門診病歷醫(yī)療糾紛案例,一、門診病歷案例1,診治概要 馬某，女，30歲。2014年1月10日16時(shí)左右因“咳嗽”至某醫(yī)院內(nèi)科門診就診 病歷記載：病史同前，住院。 (患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、胸悶及 心悸、氣急、呼吸困難等) (入院前一天在此醫(yī)院呼吸科門診就診，考慮上呼吸道感染，予口服蒲地蘭消炎口服液治療) （前一天夜間開始出現(xiàn)頸部背部疼痛）,一、門診病歷案例1,門診收入綜合內(nèi)科進(jìn)一步治療 追問病史患者有“升主動(dòng)脈瘤”，十幾年前在其他醫(yī)院手術(shù)治療（具體情況不詳），當(dāng)事醫(yī)生考慮患者此次發(fā)作腰背痛可能與升主動(dòng)脈瘤有關(guān)系 病歷記載：患者要求去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，退住院處理，門診隨訪，有情況隨時(shí)就診。,一、門診病歷案例1,患者辦理退住院手續(xù)后，隨即到急診要求化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)。2014年1月10日17時(shí)20分血常規(guī)：WBC16.1109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%。尿常規(guī)：葡萄糖（1+），酮體（1+），膽紅素（1+）。醫(yī)方未同意行補(bǔ)液治療要求后，患者自行離院。 患者家屬訴患者于2014年1月10日晚在家中病情突發(fā)變化，120送外院搶救無效死亡。,一、門診病歷案例1,江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)果： 本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任,一、門診病歷案例1,存在的問題： 1、醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)把病情的危重性，可能的轉(zhuǎn)歸向患方書面交待清楚并要求患者簽字，以至讓患者在門診、病房、急診之間來回轉(zhuǎn)診。 2、患者在門診初診時(shí)，未作任何檢查即開“住院”，病情不明，在其后的2次門診診治中，均未見詳細(xì)檢查記錄，無血壓記錄，病歷書寫不規(guī)范。 3、醫(yī)方已考慮患者主動(dòng)脈瘤可能，但未按主動(dòng)脈瘤診療常規(guī)行心電圖、超聲等基礎(chǔ)檢查。,一、門診病歷案例2,診治概要 患者周某某，女，34歲，2012年11月28日來某院口腔科門診治療，因牙痛要求開抗生素回去治療。醫(yī)生建議使用抗生素治療不能治本，遂建議行根管治療，在治療過程中因牙根管閉鎖，牙髓鈣化，根管治療失敗，遂拔除松動(dòng)牙齒。 2012年12月3日再次來院復(fù)診取牙膜，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨近牙齒松動(dòng)，遂予以拔除。 患者2013年3月5日再次來院修補(bǔ)，X片示兩側(cè)牙齒陰影嚴(yán)重，試做根管治療，根管依然鈣化，晚期牙周病狀況，遂又拔除2顆病灶牙齒。（未書寫病歷）。 后患者告知家人，隨后去外院咨詢，告知可以不拔出牙齒。,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2,處理結(jié)果： 醫(yī)患雙方調(diào)解，一次性賠償62500元。,一、門診病歷案例2,存在的問題：,第二部分 病歷書寫規(guī)范新版 門診病歷部分,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 2、門診病歷首頁應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目并由掛號(hào)室或門診護(hù)士認(rèn)真填寫完整； 3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,二、門診病歷書寫規(guī)范,4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。 5、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。,二、門診病歷書寫規(guī)范,6、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。 7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查項(xiàng)目和日期。,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。 9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。 。,二、門診病歷書寫規(guī)范,10、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 11、門診患者住院須填寫住院證。 12、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn),二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范 就診時(shí)間 1、主訴：主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。 2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效）； 3、既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史； 4、體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范 5、處理措施： 實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法；進(jìn)一步檢查措施或建議；休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。 6、初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 7、醫(yī)師簽名,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范 1、可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴； 2、現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史； 3、體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征； 4、需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范 5、同一醫(yī)院三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名； 6、診斷：對(duì)上次已確定的診斷、或補(bǔ)充的新診斷一并寫出； 7、處理措施：要求同初診； 8、持通用門診病歷變更就診醫(yī)院，就診相同科室、就診不同疾病或就診不同科室的復(fù)診患者，也應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 1、急診病歷封面要求同門診病歷并由預(yù)診護(hù)士認(rèn)真填寫完整； 2、門診病歷中的急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；（因?yàn)闊o專供急診使用的“急診病歷”），使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx醫(yī)院xx科急診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 3、每次就診均應(yīng)填寫就診科別和就診日期（年、月、日、時(shí)、分），急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)； 4、急診病歷：要求同門診病歷，各部分需分行書寫，不需列題。內(nèi)容包括以下部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、處理（搶救）措施、初步診斷、醫(yī)師簽名等七項(xiàng)目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 6、搶救病例或搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員的姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等；急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫要求執(zhí)行 7、病情危重、搶救病例、專科需要、不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在門（急）診病歷上寫明會(huì)診日期和時(shí)間（描述到分鐘）、會(huì)診科室、會(huì)診意見并簽名；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 8、急診患者因病情需要留院觀察的，需記錄“急診觀察記錄”。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急診科停留24小時(shí)以上者均應(yīng)書寫急診觀察記錄，急診觀察記錄應(yīng)附在死亡病例后。,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷書寫規(guī)范,第三部分 處方書寫規(guī)范,三、處方管理與書寫,正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。,處方的一般管理,衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn) 省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定處方格式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制處方,前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。,后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,處方的一般管理,處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色。 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,普通處方的印刷用紙為白色。,急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。,兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。,麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案,處方的一般管理,藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位； 容量以升（L）、毫升（ml）為單位； 國際單位（IU）、單位（U）； 中藥飲片以克（g）為單位 單位：片劑=片、丸劑=丸、膠囊劑=粒、顆粒劑=袋； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,三 處方權(quán)的獲得,經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。,三 處方權(quán)的獲得,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方 藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品,處方的開具,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。（同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外） 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。可使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。,處方的開具,處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,處方的開具,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 （見麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院令第442號(hào)） 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?處方的調(diào)劑,取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作 藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。 具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 藥師經(jīng)過審核確認(rèn)處方內(nèi)容不符合管理規(guī)定或認(rèn)定處方內(nèi)容有誤，則有權(quán)拒絕調(diào)配或要求醫(yī)師對(duì)處方作出修改后再行調(diào)配。,處方的調(diào)劑,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告,準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。,藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告,處方的調(diào)劑,藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。 藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。,監(jiān)督管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，及時(shí)予以干預(yù)。 出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由 提出警告，限制其處方權(quán)； 限制后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。 未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。 除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取私利。,監(jiān)督管理,處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。 普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年， 醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年， 麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊(cè)保存期限為3年。,處方的法律責(zé)任,使用未醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證： 取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的；使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； 使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專冊(cè)登記的，按照麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其印鑒卡；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開除的處分。,處方的法律責(zé)任,醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第七十三條的規(guī)定予以處罰： 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的； 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。,縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門未按本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正,處方的法律責(zé)任,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書： 未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的； 未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的； 違反本辦法其他規(guī)定的。 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)，給予警告;并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其上級(jí)單位給予紀(jì)律處分。,處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 正文：以Ep或R標(biāo)識(shí)，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章,處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色。 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診” 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科” 麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一” 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)，經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。 2鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方未一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),3開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及其用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4抗菌藥物使用規(guī)范，質(zhì)征明確；除結(jié)核病外，嚴(yán)格控制3種或3種以上抗菌藥物聯(lián)用。 5藥品間無配伍禁忌（依據(jù)說明書為準(zhǔn)）。,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),6麻醉藥品和第一類精神藥品處方注明患者身份證編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 7書寫準(zhǔn)確，無涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。 8醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 9需進(jìn)行皮試的藥品，應(yīng)在處方上注明。 10醫(yī)師開具處方后應(yīng)簽名或者加蓋專用簽章。,第四部分 日間病房病歷書寫規(guī)范,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房入、出院記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房