頸動脈粥樣斑塊的臨床意義及其治療方法摘要: 近年來, 頸動脈粥樣硬化性病變的研究屢見不鮮。探討了頸動脈粥 樣斑塊的意義及其治法。 關鍵詞: 頸動 脈粥樣斑塊; 臨床意義; 治療方法 中圖分類號: R54 3. 4 文獻標識碼: A 文章編號: 1 673- 21 97 ( 2 00 7) 11- 073- 02 頸動脈粥樣硬化性病變的研究日益受到國內外 學者的關注, 人們已逐漸認識到頸動脈粥樣硬化性病變是全身動脈粥樣硬化性疾病的窗口。隨著超聲儀器的先進化, 高頻探頭的不斷改善, 血管組織的分辨 力在逐步提高。由于頸動脈位置表淺, 容易被體表超 聲檢測, 因此是超聲檢測體表大動脈粥樣硬化的常用 部位。彩色 多普勒 超聲測 定頸 動脈 內膜 中層厚 度 ( int ima ) media t h ick ness , IM T ) 和斑塊的穩定性, 對 預測心腦血管疾病有重要意義, 已成為許多臨床實驗 的主要觀察指標。 1 頸動脈粥樣斑塊的臨床意義 通過觀察頸動脈粥樣硬化程度, 可客觀地估計以 A S 為病理基礎的心腦血管疾病的危險性及治療效 果。段軍 1 等利用無創高分辨率二維超聲比較冠心 病患者與非冠心病患者頸動脈IMT及粥樣斑塊(2003年歐洲高血壓治療指南,將頸動脈IMT1.2mm確定為頸動脈粥樣斑塊) 的發生情況, 探討了 IM T 增厚及粥 樣斑塊與 冠心病 的相關 性。結 果發 現, 冠狀動脈病變組患者的頸動脈壁 IM T 增厚及粥 樣斑塊的發生明顯高于冠狀動脈造影正常組, 且有統 計學意義; 隨著病變的加重, 其頸動脈 IM T 增厚及粥 樣斑塊的發生明顯增加。說明頸動脈 IM T 增厚與冠 心病有一定的相關性, 可利用頸動脈超聲檢查來預測冠心病的發生。姚偉東 2 等對采用冠狀動脈造影術 檢查的患者行頸動脈超聲檢查測量 IM T 以及觀察粥 樣斑塊發生率情況, 也證實了頸動脈 IM T 增厚、粥樣 斑塊與冠狀動脈粥樣硬化間存在著密切關系, 通過頸動脈超聲檢查可預測冠心病的存在。章萍 3 等對 39 例行冠狀動脈造影術者同時做頸動脈超聲檢查, 將冠狀動脈造影結果與頸動脈超聲結果進行了對比分析, 發現頸動脈粥樣斑塊形成者與正常者冠脈造影陽性率分別為 74 和 2 5 ( P 0 . 01) , 雙側和單側頸動脈 斑塊形成者冠脈造影陽性率分別為 92 和 20 ( P0. 0 5) , 頸動脈粥樣斑塊對冠心病診斷的敏感度、特異度、診斷價值分別為 81 、67 和 74 , 說明頸動脈粥樣斑塊對冠心病有較高的預測價值, 雙側頸動脈粥 樣斑塊較單測者預測性更高。 頸動脈粥樣斑塊與缺血性腦血管病也有密切關 系。劉亞 平 4 等采用彩色多普勒血流成像技術對217 例腦梗死患者進行檢測, 觀察其梗死側和非梗死側頸動脈 IM T , 斑塊的部位、大小及數目, 動脈狹窄程度以及血流動力學改變等, 并與124例對照組頸動 脈粥樣硬化斑塊檢出情況進行比較, 結果顯示, 腦梗死組患者的頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為 7 2. 8 ,顯著高于對照組 25 ( P 0. 0 1) , 且頸動脈粥樣硬化 斑塊多發生在腦梗死病灶的同側, 占 8 5 , 以頸總動 脈分叉處居多,占 58. 4 。說明腦梗死的發生與頸 動脈粥樣硬化斑塊密切相關, 防止斑塊的形成對防止 腦梗死的發生有非常重要的意義。總之, 頸動脈粥樣 斑塊為早期藥物治療大動脈粥樣硬化以及減少急性冠脈事件和腦卒中的發病率提供了確實可靠的依據。 頸動脈 IM T 還可用來推測 高血壓病患 者全身A S 的程度, 預測高血壓病患者的預后及轉歸。國外報道, 頸動脈病變的嚴重程度與高血壓病的死亡率呈 明顯的正相關關系 5 。歐洲高血壓指南的最大特點是對高危因素的分層, 建議在分析心血管事件時, 既要分析終末終點也要分析中間終點。重要的中間終 點包括頸動脈 IM T 增厚或粥樣斑塊形成、冠狀動脈 病變、左室肥厚、蛋白尿以及血 管內皮功能紊 亂等。其中, 談到/ 最近的研究顯示, 有心贓或血管損害者應劃入高危組的高血壓患者, 如果不用心血管超聲檢測 左心室肥厚或血管( 頸動脈) 壁增厚或斑塊, 那么, 至少有 50 的人可能會被錯誤地劃入低危或中危組。 2 藥物對頸動脈粥樣斑塊的治療 他汀類藥物具有降脂、快速增進血管內皮功能、 抑制損傷部位炎癥反應、穩定動脈粥樣硬化斑塊、減 少血小板血栓形成等作用 6 。劉茜 7 對 80 例患者行 辛伐他汀治 療后, 其 T C、T G 、L DL- C 下降, H DL- C 升高, 血漿纖維蛋白原含量降低, 頸動脈內膜中層厚 度變薄, 斑塊縮小, 治療前后差異顯著( P 0. 05) 。動 脈粥樣硬化的發生與脂質代謝失常密切相關, 其主要 病變是動脈壁出現粥樣斑塊。辛伐他汀可降低總膽固 醇及低密度脂蛋白膽固醇, 延緩冠狀動脈粥樣硬化進 展, 加速動脈粥樣斑塊的消退, 減少了新的病變和新的 完全性閉 8 。胡大一 9 認為, 氨氯地平對降血壓、抗動 脈粥樣硬化有明顯作用, 吳宣 10 等證實氯沙坦可能對 AS 有較好的防治作用, 但其機制和臨床應用價值尚有 待進一步研究。中國專家目前已達成共識 11 , 認為抗 血小板劑阿司匹林、噻氯匹定( 抵克力得) 、氯吡格雷和 短期靜脈內應用的血小板糖蛋白b/ a( GPb / a) 受 體拮抗藥( 阿苷單抗、替羅非班、依替巴肽) 等, 均可防 治動脈粥樣硬化性血栓形成。 中藥在動脈粥樣硬化的治療方面有較大的優勢, 但其機理尚需要進一步探討。這些年來, 從中醫藥學 的活血化瘀、消食化痰、軟堅散結、通腑化濁 理論出發, 結合現代醫學和分子生物學方法研制出的抗 A S藥有了新的發展, 如丹參可明顯預防主動脈 A S 斑塊 的形成, 其主要作用是保護氧化物歧化酶活性和減輕 脂質過氧化對細胞的損傷, 也可抑制平滑肌細胞增生 和分泌膠原。又如銀杏提取物, 通過動物實驗觀察, 發現其具有抑制 L DL 氧化、保護內皮細胞損傷的功 能, 對防止 A S 的形成具有潛在效能。川芎嗪則具有 直接抑制 血管 平滑 肌細胞 ( V S M C) 生 長分 裂的 作 用 12 。另據研究報道, 溫膽湯具有顯著降低急、慢性 高脂血癥小鼠血清中 C 反應蛋白膽固醇、二酰甘油 及低密度脂蛋白水平的作用 13 ; 血脂康 14 能抑制細 胞間黏附分子 1 ( ICA M- 1 ) 的表達, 故認為其有效成分具有抗 A S 炎性反應的作用; 絞股藍總皂苷( G Y P)具有對氧化修飾 L DL 損傷的主動脈內皮細胞的防治 修復作用15 。 3 討論 吾師常用熄風化痰祛瘀法治療有頸動脈粥樣斑 塊的心血管病人, 不僅可明顯改善患者全身證候, 還 可減少西藥的不良反應, 減少頸動脈 IM T 及粥樣斑 塊面積, 延緩動脈粥樣硬化的進程, 以達保護患者靶 器官的目的。由于頸動脈粥樣斑塊的形成是多方面 綜合作用的結果, 我們推測, 熄風化痰祛瘀法可能阻 斷了 IM T 增厚及斑塊形成的某一個或多個環節, 其 深層作用機理和具體作用環節尚有待研究。需要特 別指出的是, 頸動脈粥樣硬化性病變是全身動脈粥樣 硬化性疾病的窗口, 通過阻止頸動脈斑塊的發生、發 展, 可能為心血管疾病/ 治未病0 提供了依據, 但仍需 大量的研究來證實及發揮中醫藥的這一功能, 任重而道遠。 參考文獻: 1 段軍. 頸動脈壁內 ) ) ) 中膜厚度及斑塊與 冠心病的關系 J . 臨床醫學 , 20 05 , 2 5( 1) : 23- 24 . 2 姚偉東. 頸動脈粥樣斑塊及內膜厚度與冠 狀動脈病變 的 相關性研究 J . 中國心血管雜志, 2 005 , 1 0( 2) : 5 6. 3 章萍. 頸動脈粥樣斑塊對冠心病的 預測價值 J . 臨床 心 電學雜志, 20 04 , 1 3( 2) : 35- 37 . 4 劉亞平. 腦梗死與頸動脈粥樣斑塊 的相關性分 析 J . 中 國腦血管病雜志 , 20 05 , 2 ( 4 ) : 42-4 3. 5 Opl eery DH , Po lak J F, K ron m al RA . Car ot i d a rt ery in- t im a an d m edia t hi ck n ess as a r is k f act or f o r m y ocard ial an d s t ok e in o ld er ad ul t s J . N E N gl J M ed, 19 99 ( 34 0) : 14- 22 . 6 孫瑜, 柏愚, 趙仙先. 他汀類藥物的 調脂外作用 J . 心 血管病學進展, 20 03 , 2 4( 1) : 47 . 7 劉 茜. 辛 伐 他 汀治 療 頸動 脈 粥 樣 硬化 8 0 例 臨 床 分 析 J . 中國實用 醫學研究雜志, 20 04 , 3 ( 5 ) : 43- 44 . 8 金志澤. 辛伐他汀的降脂療效及對頸動脈 粥樣硬化的 影 響 J . 中國綜 合臨床, 20 02 , 1 8( 1) : 4 4- 45 . 9 胡大一. 氨氯地平降血壓抗冠狀動脈粥樣 硬化的新證 據 J . 高血壓雜 志, 20 05 , 1 3( 5) : 67 . 1 0 吳宣. 氯 沙 坦防 治 動脈 粥樣 硬 化的 臨床 及 實驗 研 究 J . 武漢科技大學學報( 自然科學版) , 200 6( 4) : 9 8. 1 1 李小鷹. 阿司 匹林在 動脈硬 化性心 血管 疾病中 的臨 床 應用: 2 00 5 中國專家 共識 J . 中國 臨床 醫生, 20 06 , 34 ( 7 ) : 413 12 唐利龍, 汪麗惠. 川芎嗪 和肝索對原代培養血 管平滑肌細胞生長 和 分 裂 的 影 響 J . 中 國 中 西 醫 結 合 雜 志,1 99 5, 15 ( 1) : 3 8. 13 古學文, 廖永州. 加昧黃 連溫膽湯對冠心病病 人的療效 及對 C 一反應蛋白的影響 J . 中西醫結