,病 例 討 論,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism，AFE,女性，35歲，身高164cm，體重99kg。 停經9月入院待產，超聲示雙胎妊娠。 既往體健。 術前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。 診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。,病人資料,L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續硬膜外麻醉，麻醉平面達T8水平。 手術開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴容，繼以乳酸鈉林格氏液持續輸注。,麻醉方式,9時05分手術開始，BP 110/70mmHg，HR 95次/分，SpO2 100%。 9時14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。 胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250g肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉，行子宮縫合。,疾病過程,9時25分突然出現惡心、嘔吐，測BP 85/55mmHg，HR 120次/分，繼之出現劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%。 考慮羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強的松龍50mg，另甲級強的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。 持續約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。,繼續手術縫合，術后送ICU嚴密監測無任何異常，1小時后送返病房。 術后恢復順利，7天后痊愈出院。,分析討論,AFE是由于羊水物質進入母血循環引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征，發病率約為1:8000-80000，死亡率高達50%86% 。 病因學：羊水中的有形物質(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進入母體血循環而引起的一系列病理生理變化。,AFE發病機理,AFE確切發病機制尚不完全明確。 有學者認為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應，當羊水進入母體血液循環后刺激機體產生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質，誘發支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應，從而短時間內發生低氧血癥、肺動脈高壓、心排量銳減，甚至誘發急性肺水腫、休克、呼吸循環衰竭或DIC，嚴重者可致心跳驟停。,AFE高危因素,宮縮劑使用不當致子宮過強收縮 胎膜早破或人工破膜 高齡產婦或多胎經產婦 過期妊娠、巨大兒 死胎 前置胎盤、胎盤早剝 手術助產、剖宮產、羊膜腔穿刺等導致病理性血竇開放 過敏性體質,臨床表現,早期臨床多數表現為突發咳嗽、氣急、發紺、嘔吐、寒戰、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅癥狀和體征。 如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復；如羊水混濁或入量較多時相繼出現以下典型的臨床表現。,呼吸循環衰竭 ： 暴發型：前驅癥狀之后，很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。 緩慢型：呼吸循環系統癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現流血不止、血液不凝時才被發現。 全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向 多系統臟器損傷：腎臟受損出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發生煩躁、抽搐、昏迷。,診斷,主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。 輔助檢查 X線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。 肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。 DIC實驗室檢查,美國AFE臨床診斷國家標準,產婦出現急性低血壓或心臟驟停 產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止 產婦凝血機制障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血 上述癥狀發生在子宮頸擴張、子宮收縮、分娩及剖宮產時或產后短時間內 對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。,治療,AFE搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮。 抗過敏:及早使用大劑量糖皮質激素(地塞米松2040mg或氫化可的松300500mg加入液體中靜滴)。 糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2） 。 解除肺動脈高壓 罌栗堿3090mg加25%5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。 阿托品12mg，每1530分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉終止，主要適用于心率慢者。 氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。,抗休克： 擴充血容量 糾正酸中毒(碳酸氫鈉） 調整血管緊張度（血管活性藥） 預防DIC： 盡早使用肝素抑制血管內凝血（出現癥狀10min內）。 胎兒娩出后應警惕產后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預防產后出血。,防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時西地蘭0.20.4mg 防治腎功能衰竭：在血容量補足及血壓回升后，如每小時尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時盡早開始血液透析。 預防感染：抗生素 產科處理 羊水栓塞發生在胎兒娩出者，應積極維護孕婦呼吸、循環功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。 產后嚴密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行次全子宮切除術。,疾病特點,產前或產時的發病常見于宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主。 產后發病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。 臟器衰竭若病情未能控制，繼續惡化，最終發展為多臟器功能衰竭，危及生命。,本病例特點： 高齡產婦、雙胎妊娠、行剖宮產手術、術中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素 胎兒娩出后因宮縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內殘留的羊水擠壓進入血循環，從而導致了AFE的發生。 出現可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時間應用大劑量皮質激素，同時面罩供氧改善氧合，應對及時。,體 會,對于剖宮產患者，尤其是具備AFE高 危因素者，術中應有足夠的搶救意識。 嚴密觀察病情，一旦出現可疑AFE臨床癥狀應立即開始搶救，爭取做到早發現、早診斷、早治療，盡力阻斷病情進展，力爭避免嚴重后果的發生。,謝謝大家,Thank you,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,感謝您的