,第七章 外科感染病人的護理,2019,-,1,教學目標,了解外科感染的分類、病因、病理生理、常見外科感染的種類及特點。 熟悉外科感染的結局、處理原則、護理措施。 掌握外科感染的臨床表現、常見軟組織急性化膿性感染的概念。 熟悉手部急性化膿性感染的表現。 掌握全身性感染、破傷風的臨床表現和護理措施,2019,-,2,第一節 概述,感染（infection）:是由病原菌侵入人體內生長繁殖所導致的局部或全身性炎癥反應。 其病原體：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等,2019,-,3,外科感染（surgical infection） 需要外科手術治療的感染，包括：創傷、燒傷及手術等并發的感染。 特點： 1、多種細菌引起的混合感染 2、局部癥狀、體征顯著，嚴重時全身表現 3、大多不能自愈或單靠抗生素治愈，需清創、引流、切開等外科處理,2019,-,4,病因：,病菌的致病因素 1、病菌有粘附因子 2、病菌毒素：內、外毒素、胞外酶 3、侵入組織病菌的數量與增值速率,2019,-,5,病因,機體的易感性 1、局部因素：皮膚和粘膜的破損；體內腔管阻塞；血管或體腔內留置導管；局部組織缺血或血流障礙；局部異物殘留。 2、全身因素：創傷、休克、糖尿病、嚴重營養不良、低蛋白血癥、化療等。 3、條件因素：條件性感染、二重感染,2019,-,6,病理生理,感染后的炎癥反應 1.局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙 2.全身：發熱、白細胞增多 感染的轉歸 1.炎癥局限：消退或形成膿腫 2.炎癥擴散：膿毒癥、菌血癥 3.轉為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復。,2019,-,7,外科感染分類,1、病菌種類和病變性質 非特異性感染（化膿性感染）：可由單一病菌導致感染，也可由幾種病菌共同致病形成混合感染。病變通常先有急性炎癥反應，繼而形成局部化膿。 例如：癤、癰、丹毒、手部感染、急性淋巴結炎等 非特異致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等,2019,-,8,特異性感染：由特定的病菌引起，特定的細菌只引起特定的感染。感染的病程演變和防治措施各有特點。 例如：結核、破傷風、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病 特異性致病菌：結核桿菌、破傷風梭菌、產氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌,2019,-,9,2、病程： 急性感染 ：病程在3周內的外科感染。大多數非特異性感染屬于此類。 慢性感染 ：病程達2個月的外科感染。部分急性感染遷延不愈可轉為慢性感染。 亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。急性感染遷延形成；致病菌毒力雖弱但卻有相當的耐藥性；宿主抵抗力較弱,2019,-,10,3、其他分類 （1）病原體入侵時間： 原發性感染：由傷口直接污染引起的感染 繼發性感染：在傷口愈合過程中發生的感染 （2）病原體來源： 外源性感染：病原體由體表或外環境侵入人體造成的感染 內源性感染：由原存在體內的病原體引起的感染,2019,-,11,（3）發生條件： 條件性感染（機會性感染）：通常條件下為非致病菌或致病力低的病菌，由于數量多和毒力增大或機體免疫力下降而引起的感染。 醫院內感染：在醫院內因致病菌侵入人體引起的感染。 二重感染：指在一種感染的過程中出現了另一種微生物感染。,2019,-,12,臨床表現,局部表現：紅腫熱痛、功能障礙； 全身癥狀：發熱、頭痛乏力、全身不適、納差，甚至代謝紊亂、營養不良、貧血，感染性休克； 器官與系統功能障礙：嚴重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。 特異性表現：特異性感染病人，如破傷風表現為肌肉強直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現為皮下捻發音。,2019,-,13,輔助檢查,1 血常規：白細胞、中性粒細胞比例 2 細菌學檢查：可明確致病菌種類及指導用藥 3 影像學檢查：B超、X片、CT、MRI等 4 生化檢查 ：血清蛋白、肝功等,2019,-,14,處理原則,消除導致感染的病因和毒性物質（膿液和壞死組織） 控制病菌生長 增強機體防御能力 促進組織修復 局部與全身性治療并重,2019,-,15,治療原則,局部處理 1.保護感染部位：避免受壓、患肢抬高、局部制動 2.局部用藥：外敷藥物 3.物理治療：局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法 4.手術治療：局部形成膿腫，應行膿腫切開引流,2019,-,16,護理措施,局部治療的護理 1.抬高患肢、局部制動：可促進靜脈和淋巴回流，減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥局限； 2.局部理療：促進血液循環，減少滲出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使感染局限，形成膿腫，防止擴散。 3.藥物外敷：魚石脂軟膏，促進炎癥消退和局限；50硫酸鎂濕熱敷，加速腫脹消退和局限感染 4.配合手術：術前準備，術后護理。,2019,-,17,治療原則,全身治療 1.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質、維生素的飲食，維持體液平衡和改善營養狀況 2.抗生素治療：注意合理使用，根據細菌培養和藥物敏感試驗結果選擇 3.對癥治療：全身中毒癥狀嚴重者，糖皮質激素。體溫過高，物理降溫、藥物降溫；體溫過低，注意保暖；劇烈疼痛，鎮痛藥,2019,-,18,護理措施,全身治療的護理 1.合理使用抗生素：了解藥物過敏史、做好過敏試驗、有計劃分次給藥、注意配伍禁忌、觀察療效和不良反應等 2.加強支持治療：提高機體抗感染能力，促進機體損傷組織的修復 3.對癥護理：針對全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予以對癥護理。,2019,-,19,第二節 淺部軟組織化膿性感染,一、癤 定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 發生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、面、頸、腋部 不同部位同時發生幾處癤，或一段時間內反復發生癤，成為癤病。多發生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。 病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環境溫度較高或機體抵抗能力下降,2019,-,20,臨床表現： 初起局部出現紅、腫、痛的小硬結，逐漸增大呈錐形隆起。化膿后，結節中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴大，中心處出現黃白色小膿栓，觸之有波動。膿栓脫落后破潰流膿，炎癥逐漸消退愈合。有的癤無膿栓，稍遲發生自行破潰 面部“危險三角區”內的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內化膿性感染。,一、癤,2019,-,21,2019,-,22,一、癤,處理原則 盡早促使炎癥消退，局部化膿時及早排膿，加強全身治療，消除全身炎癥反應。同時治療相關疾病如糖尿病 1、促使炎癥消退：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線理療。 2、排膿：出現膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進膿液排出，但禁忌擠壓 3、全身治療：若有發熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療；補充維生素、營養支持，增強機體體抗力,2019,-,23,一、癤,護理措施： 1、防止感染擴散： （1）保持癤周圍皮膚清潔、干燥、完整 （2）促進局部血液循環：癤初期藥外敷、熱敷、理療 （3）促進創口愈合：排膿/膿腫切開引流者，及時清創換藥 （4）合理應用抗生素 （5）注意休息，增強營養，提高機體免疫力,2019,-,24,一、癤,護理措施： 2、預防顱內化膿性海綿狀靜脈竇炎 （1）避免擠壓未成熟的癤，尤其是“危險三角區”的癤 （2）注意觀察：病人有無寒戰、發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內化膿性感染征象 3、健康指導： （1）注意個人日常衛生，保持皮膚清潔 （2）及時治療癤，防止感染擴散 （3）對免疫力較差的老年人、小兒、糖尿病人加強防護,2019,-,25,二、癰,定義：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 發生部位：多發生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。 病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關。感染從一個毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴散，并向上侵入毛囊群，形成多個“膿頭”。,2019,-,26,臨床表現 局部：開始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼續發展，腫硬范圍增大，膿點增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內含有壞死組織和膿液。 全身癥狀：如寒戰、發熱、食欲減退，乏力和全身不適等，嚴重者可引起敗血癥、膿血癥。,二、癰,2019,-,27,2019,-,28,2019,-,29,二、癰,處理原則 1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿，清除壞死組織、傷口內填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎，每日更換敷料，促進肉芽組織生長，較大創面者需植皮。 2.全身治療：及時、足量使用廣譜抗生素、保證休息、加強營養。,2019,-,30,癰的切開引流,2019,-,31,二、癰,護理措施： 1、控制感染，維持正常體溫 （1）觀察并記錄癰的范圍、局部皮膚顏色、溫度及膿液性狀改變 （2）保持癰周圍皮膚清潔、干燥、防止感染擴散。對癰表面已破潰或膿腫切開引流者，嚴格無菌操作下，及時換藥并更換敷料，清除壞死組織和膿液 （3）及時應用抗生素：血培養和藥敏試驗 （4）維持正常體溫：物理、藥物降溫，多飲水，24小時出入量，皮膚護理 （5）注意休息和營養 （6）避免擠壓未成熟的癰或感染病灶，防止感染擴散,2019,-,32,二、癰,護理措施： 2、控制疼痛 3、預防膿毒血癥：注意有無突發寒戰、高熱、頭暈頭痛、意識障礙、心率、脈搏加快和呼吸急促；注意有無白細胞計數增加、血培養陽性等全身化膿性感染現象 4、健康指導 （1）注意個人衛生，保持皮膚清潔 （2）對免疫力差的老年人及糖尿病人加強防護,2019,-,33,三、急性蜂窩織炎,定義：指發生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的急性彌漫性化膿性感染。 病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結締組織受細菌感染而引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌。 特點：發展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無明顯界限。,2019,-,34,三、急性蜂窩織炎,臨床表現 1.一般性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發紅發熱，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。病變位于較疏松的組織時，疼痛較輕；深部組織的急性蜂窩織炎，皮膚紅腫常不明顯，但有局部組織的腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯。,2019,-,35,三、急性蜂窩織炎,臨床表現 2、產氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產氣莢膜梭菌。下腹部、會陰部比較多見。初期表現類似一般性蜂窩織炎，但病變進展快且可觸感皮下捻發感，破潰后可有臭味，全身狀態較快惡化。,2019,-,36,三、急性蜂窩織炎,3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽喉部，可引起喉頭水腫而壓迫氣管，導致呼吸困難甚至窒息。 4、新生兒皮下壞疽：多見于新生兒背、臀部等經常受壓的部位。,2019,-,37,2019,-,38,新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）,2019,-,39,三、急性蜂窩織炎,治療原則 1.局部處理： （1）局部制動抬高，理療，外敷藥物。 （2）膿腫引流：形成膿腫應切開引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。 2.全身治療：應用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑）和營養支持治療。,2019,-,40,三、急性蜂窩織炎,護理措施： 1、控制感染，維持正常體溫 （1）定時監測體溫：高熱-物理降溫、藥物降溫，鼓勵飲水，24小時出入量 （2）合理應用抗生素：創面分泌物-細菌培養、藥敏試驗 （3）加強創面護理：厭氧菌-3過氧化氫沖洗創面和濕敷；膿腫切開引流-引流通暢，及時換藥 （4）休息和營養： 2、疼痛護理：患肢抬高制動、用藥 3、防治窒息：頸面部感染的病人，觀察-呼吸費力、呼吸困難、發紺甚至窒息等癥狀-氣管插管等急救,2019,-,41,四、丹毒,定義：指皮膚淋巴管網的急性炎癥感染，好發于下肢和面部。 病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發病后淋巴管網分布的區域皮膚出現炎癥反應，病變蔓延很快，全身反應較劇，但很少有組織壞死或化膿。治愈后易復發。,2019,-,42,四、丹毒,臨床表現：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結常腫大，有觸痛，很少化膿破潰。 治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷；全身應用抗生素。接觸病人后，應洗手消毒，防止醫源性感染，與丹毒相關的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應積極治療，避免復發。,2019,-,43,丹毒,2019,-,44,護理措施,1 做好床邊隔離 2觀察全身與局部癥狀，加強營養 3 注意休息 抬高患肢,2019,-,45,五、急性淋巴管炎和淋巴結炎,急性淋巴管炎：致病菌經過破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。 急性淋巴結炎：急性淋巴管炎擴散到局部的淋巴結，或化膿性病灶，經淋巴管蔓延到所屬區域淋巴結。 致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。,2019,-,46,五、急性淋巴管炎和淋巴結炎,臨床表現 1.急性淋巴管炎： （1）網狀淋巴管炎：丹毒 （2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而致。淺層病灶表面出現一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結；深層無表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。 2.急性淋巴結炎：輕者局部淋巴結腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個淋巴結融合形成腫塊，可形成膿腫。,2019,-,47,五、急性淋巴管炎和淋巴結炎,處理原則 1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結炎時，若有原發感染，先處理原發灶，若形成膿腫，還應穿刺抽膿或切開引流。 2.全身：及時、合理使用抗生素。,2019,-,48,護理措施,1 注意休息 抬高患股 適當被動關節活動 2 注意個人衛生,2019,-,49,六、膿腫,定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。 臨床表現：淺部膿腫紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫紅腫不明顯，無波動感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。 處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。,2019,-,50,膿腫,2019,-,51,第三節 手部急性化膿性感染,臨床常見的手部急性化膿性感染包括： 甲溝炎、指頭炎、腱鞘炎和滑囊炎、掌深間隙感染 病因：手部輕微外傷、如擦傷、刺傷、切割傷、剪指甲過深和逆剝皮刺,2019,-,52,P103頁,2019,-,53,甲溝炎,2019,-,54,甲溝炎、指頭炎,定義 甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發生微小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲溝皮膚損傷引起。 指頭炎：手指末節掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指刺傷引起。 兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。,2019,-,55,甲溝炎、指頭炎,臨床表現 1.甲溝炎：甲溝的一側皮膚紅腫熱痛，一般無全身癥狀。有的可以自行緩解，有的迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時治療可發展為指骨骨髓炎。 2.指頭炎：早期指頭輕度腫脹、發紅、刺痛，繼之腫脹加重、劇烈、跳痛，患肢下垂時加劇。多伴有寒戰、發熱、全身不適等全身癥狀。感染進一步加重，局部組織缺血壞死，神經末梢因受壓和營養障礙而麻痹，指頭疼痛反而減輕，皮色有紅轉白。治療不及時，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經久不愈。,2019,-,56,甲溝炎、指頭炎,治療原則： 甲溝炎：早期熱敷、理療、外用藥物，膿腫形成后切開引流，若為甲下膿腫，應拔甲。 指頭炎：早期抬高患肢、理療或熱敷，一旦出現指頭明顯腫脹和跳痛，應及時切開減壓和引流。 全身治療：使用抗生素，止痛。,2019,-,57,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,定義： 急性化膿性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化膿性感染，常因直接刺傷所致，腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化膿性滑囊炎。 致病菌多為金黃色葡萄球菌。,2019,-,58,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,臨床表現 急性腱鞘炎：患指半屈曲狀；明顯腫脹、疼痛，皮膚張力增加；伸指運動或觸及肌腱處加劇疼痛；整個腱鞘有壓痛。 急性滑囊炎：橈側滑囊炎繼發于拇指腱鞘炎，表現為拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指中節及大魚際腫脹壓痛。尺側滑囊炎多繼發于小指腱鞘炎，表現為小指及環指半屈狀，小指和小魚際處腫脹壓痛。,2019,-,59,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,治療原則： 急性化膿性腱鞘炎：早期非手術治療，無效及時切開引流，防止發生肌腱缺血、壞死。 滑囊炎：一旦確診，立即切開引流。 抗生素全身治療。,2019,-,60,手掌深部間隙感染,定義：手掌深部間隙分為尺側的掌中間隙和橈側的魚際間隙，均在屈肌腱的深面，兩個間隙可因手掌深部刺傷或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 臨床表現： 1.掌中間隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮膚緊張，壓痛明顯，手背組織疏松腫脹明顯，中指、環指、小指半屈狀，被動伸直時疼痛加重。 2.魚際間隙感染：患處劇痛，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、壓痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能對掌，掌心凹存在。,2019,-,61,手掌深部間隙感染,治療原則 局部：早期制動、理療，及早切開引流。 全身：抗生素治療，加強支持療法。,2019,-,62,第四節 全身性感染,全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染和中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。 膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應，如體溫、呼吸、循環等明顯改變的外科感染的統稱。 菌血癥：在膿毒癥的基礎上，血培養檢出致病菌者。,2019,-,63,一、病因,致病菌數量多、毒力強和（或）機體抵抗力低下是引起全身性感染的主要誘發因素。 1、人體抵抗力低下 2、局部病灶處理不當 3、長期靜脈留置導管 4、長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、 廣譜抗生素、抗癌藥,2019,-,64,一、病因,引起全身性感染的常見致病菌包括： 1.革蘭陰性桿菌：最常見，如大腸桿菌、綠膿桿 菌、變形桿菌 2.革蘭陽性球菌：主要為金黃色葡萄球菌 3.無芽孢厭氧菌：如梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌 4.真菌：白色念珠菌、曲霉菌,2019,-,65,二、病理生理,全身性感染對機體的損害不僅由病原菌，而且還因其內毒素、外毒素等毒性產物及其介導的多種炎癥介質所致。 革蘭陰性桿菌產生的內毒素及其介導的多種炎癥介質可引起毛細血管擴張、通透性增加和微循環瘀滯而致有效循環血量減少，故其所致的膿毒癥較嚴重，可出現“三低”現象（低溫、低白細胞、低血壓），早期即可發生感染性休克。,2019,-,66,三、臨床表現,主要有原發感染病灶、全身炎癥反應和器官灌注不足。 全身性感染的共性表現為： 1、突發寒戰高熱（40-41）或體溫不升；起病急、病情重、發展快。 2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。 3、意識淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。 4、心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難。 5、代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。 6、嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。 7、可有原發感染病灶的表現。,病人在寒戰、高熱時采血行細菌培養或真菌培養較易發現病菌,2019,-,67,四、治療原則,處理原發感染病灶：及時、徹底處理原發病灶。疑有靜脈內導管感染，拔除導管并作細菌/真菌培養，及藥敏試驗。 早期正確應用抗生素：原發感染灶特點和性質：盡早、足量、聯合應用兩種以上抗菌藥；細菌培養和藥敏結果調整。真菌性膿毒癥，盡量停用廣譜抗生素，改用針對性強的窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物。 積極支持治療，提高抵抗力：營養 妥善而有利的對癥治療：高熱、休克、糖尿病,2019,-,68,五、護理措施,1、控制感染、維持正常體溫 （1）密切觀察 （2）加強靜脈留置導管的護理 （3）根據醫囑及時、準確應用抗生素 （4）加強營養支持 （5）維持正常體溫 （6）及時做血培養 2、觀察和預防并發癥 （1）感染性休克 （2）水電解質代謝紊亂 3、心理護理 4、健康教育,2019,-,69,第五節 特異性感染,一 破傷風 破傷風：由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖，產生毒素而引起的一種以局部和全身肌強直、痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。,2019,-,70,一、病因,破傷風的發病需具備三個條件： 1、破傷風梭菌直接侵入開放性傷口； 2、傷口內具有缺氧環境； 3、機體抵抗力低下。,2019,-,71,二、病理生理,2019,-,72,三、臨床表現,潛伏期：一般為7-8日。潛伏期越短，癥狀越重，預后越差。 前驅期：常持續1-2日,無特征性表現，病人感覺乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等,2019,-,73,三、臨床表現,發作期： 1.典型的癥狀：在肌緊張性收縮（肌強直、發硬） 的基礎上，呈陣發性的強烈痙攣。 2.順序：咀嚼肌面部表情肌頸背腹四肢肌膈肌肋間肌 3.表現：咀嚼不便、張口困難苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）頸項強直、頭后仰角弓反張握拳、屈肘、屈膝呼吸困難、窒息,2019,-,74,角弓反張,2019,-,75,2019,-,76,三、臨床表現,4.輕微的刺激（光線、聲音、動作等）會誘發強烈的陣發性痙攣。 5.并發癥：強烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環衰竭等。 6.每次發病持續數秒或數分鐘，間歇期長短不一，發病時病人神志清楚。 PS：注意與化膿性腦膜炎區分（頸項強直、角弓反張，但無陣發性痙攣）；與狂犬病區分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐為主，咽肌應激性增強，見水、聽水聲咽肌痙攣）,2019,-,77,四、預防和治療,清除毒素來源：創傷后早期徹底清創，改善局部血液循環是預防破傷風的關鍵。 中和游離毒素： 被動免疫：早期注射破傷風抗毒素（TAT） 主動免疫：早期注射破傷風人體免疫球蛋白（TIG） TAT注射之前要常規做皮試，過敏者脫敏注射，P111頁,2019,-,78,四、預防和治療,控制和解除痙攣：治療破傷風的重要環節。 1.隔離：防光聲刺激，治療護理應該集中進行。 2.鎮靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪。抽搐者用柳噴妥鈉或肌松劑。 防治并發癥： 1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開。 2.注意保持水電解質平衡和營養支持。 3.預防繼發感染如肺炎、肺不張，預防并發癥。,2019,-,79,五、護理診斷,焦慮、恐懼：與抽搐發作、對疾病的預后無知有關。 有窒息的危險：與膈肌、肋間肌持續性痙攣及起到阻塞有關。 有受傷的危險：與強烈的肌痙攣有關。 營養失調：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進食有關 潛在并發癥：肺不張、肺炎、呼吸暫停或窒息、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。,2019,-,80,六、護理措施,一般護理 1.病房環境：隔離病房，室內避光、安靜、溫濕度適宜（15-20，60%），室內備好搶救物品、藥品，處于應急狀態。 2.減少外界刺激：醫護人員走路輕，語聲輕，操作穩，使用的器具無噪聲；治療護理應在鎮靜后集中有序進行，減少探視，不搬動病人。 3.嚴格隔離制度：破傷風具有傳染性，應該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴格執行無菌原則；進入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進入；病人的用品和排泄物嚴格消毒處理，敷料焚燒等。,2019,-,81,六、護理措施,一般護理 4.保持靜脈通暢：每次抽搐發作后檢查。 5.加強營養：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發作間歇期進食；重癥不能進食者應行腸內外營養。 病情觀察：專人護理：生命體征、意識、SPO2、尿量、痙攣抽搐次數，持續時間，伴隨癥狀，并做好記錄。,2019,-,82,六、護理措施,呼吸道管理： 1.保持呼吸道通暢，必要時盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物； 2.痙攣發作控制后協助病人翻身、拍背，必要時吸痰和霧化； 3.進食時注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。 維持水電解質平衡：遵醫囑補液 保護病人，防止受傷:防墜床、舌咬傷、壓瘡