第十三章 婦產科腹部手術病人的護理,護理學院 焦艷,2019,-,1,教學目標,1、掌握腹部手術病人術前及術后的一般護理 2、掌握子宮頸癌及子宮內膜癌的病理、轉移途徑、臨床分期、臨床表現及治療原則 3、掌握子宮肌瘤的分類、臨床表現、處理原則 4、掌握卵巢腫瘤分類、轉移途徑及并發癥的處理 5、了解生殖器腫瘤的早期發現、早期診斷、早期治療的方法和重要性,2019,-,2,第一節 腹部手術病人的一般護理,護理學院 焦艷,2019,-,3,婦產科手術分類：,按范圍分：剖腹探查術、附件切除術、次全子宮切除術、剖宮產術等 按急緩程度分：擇期手術、限期手術、急診手術,2019,-,4,護理評估 (1)病史 (2)身體評估 (3)心理社會評估,腹部手術前的護理,2019,-,5,(1)知識缺乏 (2)抉擇沖突 (3)焦慮,護理診斷,2019,-,6,(1)心理護理 (2)提供相關信息 (3)手術前一般準備：觀察生命體征，營養與飲食，處理術前并發癥，化驗檢查，簽手術同意書 (4)備皮范圍：上劍突下，兩側腋中線，下兩大腿上1/3及外陰 (5)腸道準備 (6)陰道準備 (7)休息與睡眠：可用地西泮5mg (8)環境準備 (9)其他,護理措施,2019,-,7,護理評估 (1)病史 (2)身體評估 (3)心理社會評估,腹部手術后的護理,2019,-,8,(1)疼痛 (2)活動無耐力 (3)有體液不足危險 (4)有感染的危險,護理診斷,2019,-,9,(1)環境 (2)體位（全麻、腰麻） (3)密切觀察病情（生命體征、切口、麻醉的恢復） (4)心理護理 (5)疼痛的護理 (6)留置管護理 (7)營養與飲食 (8)休息與活動 (9)術后常見并發癥（腹脹、便秘、尿潴留） (10)出院指導,護理措施,2019,-,10,1.心理護理 2.快速作好術前準備 3.術后按一般腹部手術后病人護理,腹部急診手術護理要點,2019,-,11,第二節 子宮頸癌,護理學院 焦艷,2019,-,12,宮頸癌流行特點,是最常見的婦科惡性腫瘤 是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌 全世界每年新增病例數為46萬人 其中我國新增病例數為13萬人，接近全球總數的1/3，且多為中晚期 我國每年約有5.3萬女性死于宮頸癌,2019,-,13,發病年齡特點,2050歲宮頸癌高發 50歲以后發病率下降 20歲以前的宮頸浸潤癌少見 無性生活者年輕女性少見,2019,-,14,年輕化特點,發病年齡提前5年，30-35歲發病比例增多 宮頸癌年齡主要在3448歲，其中40歲以下者占33.3%，40以上歲者占66.6%。 我院曾發現過年僅26歲的宮頸癌患者,2019,-,15,宮頸癌特殊化,宮頸癌發生類型逐漸向少見類型轉化 腺癌、腺鱗癌等類型發病率增加 （5%-20%） 特殊類型 轉移早！發病年輕！預后差！,2019,-,16,宮頸特點,宮頸是保護女性生殖系統的健康衛士 分泌宮頸粘液，潤滑陰道 防止細菌、病毒、支原體、衣原體等進入盆腔 協助受孕,2019,-,17,宮頸特點,是女性預防子宮、陰道、膀胱、直腸脫垂的重要器官 像吊床一樣支持著子宮、膀胱、直腸,2019,-,18,宮頸特點,宮頸是最容暴露的女性生殖器官 容易檢查 容易早期發現、早期預防 早期診斷、早期治療,2019,-,19,宮頸特點,宮頸如蠟燭燃燒犧牲的是自己 保護是別人 宮頸最容易受到感染 細菌、病毒、支原體、衣原體等 宮頸最容易受到損傷 性生活創傷、產傷、手術損傷,2019,-,20,宮頸癌病因,2019,-,21,宮頸癌能預防？,宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預防的，早期預防是可以治愈的！,2019,-,22,早婚、早育、多產,我國大量的普查結果表明，結婚年齡歲前比歲以后的患病率高. 倍。 初產的年齡在歲前是歲以后患病率的. 倍； 分娩次數在產以上是產以下患病率的倍。 這些數據都說明早婚、早育及多產明顯地增加發生子宮頸癌的可能性。,2019,-,23,性生活因素,性生活過于頻繁 性生活不衛生 男子陰莖苞皮過長所積存的皮垢含有致癌性物質的刺激等 高危男子,2019,-,24,宮頸糜爛,有報導指出，婦女中有宮頸糜爛比宮頸光滑的人患子宮頸癌的可能性明顯增高 應重視宮頸糜爛,2019,-,25,病毒感染,近幾年研究表明近99%左右宮頸癌均合并人乳頭瘤病毒的感染（單一性伴不到20%，5個以上70%以上） 提出新觀念 宮頸癌是一種感染性疾病,2019,-,26,其他因素,代謝異常 吸煙 避孕藥 單純皰疹及其他病毒感染 與宮頸癌的發生也有一定關系！,2019,-,27,宮頸癌的分類及病理,1、鱗狀細胞癌 占80%-85% 2、腺癌 占15%,巨檢：外生型 顯微鏡檢：早期浸潤癌 內生型 宮頸浸潤癌 潰瘍型 頸管型,巨檢：乳頭狀 顯微鏡檢： 粘液腺癌 芽狀 宮頸惡性腺癌 潰瘍 鱗腺癌 浸潤型,2019,-,28,1、鱗狀細胞癌,巨檢： 外生型：最常見，菜花型，脆、易出血 內生型：浸潤型，向深部組織浸潤 潰瘍型：癌組織壞死、脫落，如火山口 頸管型：隱蔽在宮頸管,2019,-,29,外生型,2019,-,30,顯微鏡檢： 早期浸潤癌：癌細胞侵入間質的深度5mm，浸潤灶可為單個，也可為數個，不相互融合，不累及間質的淋巴管和血管 宮頸浸潤癌：癌灶侵入間質5mm，侵犯淋巴管及血管；按癌細胞的分化程度分為高分化、中分化及低分化鱗癌,2019,-,31,2、腺癌,巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型 顯微鏡檢： 1）粘液腺癌：最常見，來自宮頸粘膜柱狀粘液細胞 2）宮頸惡性腺癌： 3）鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞,2019,-,32,轉移途徑,直接蔓延：最常見 淋巴轉移：常見，分為一級組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結）二級組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結） 血行轉移：很少見。可轉移至肺、腎、脊柱,2019,-,33,臨床分期,2019,-,34,臨床分期,O期：原位癌 I 期 病變局限在宮頸 II期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁，癌累及陰道，但未達陰道下1/3 III期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者 IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜,2019,-,35,宮頸癌的臨床表現,2019,-,36,不規則陰道流血,早期表現為性交后或婦科檢查后少量出血，以后可能月經間期或絕經后少量不規則出血。 晚期流血增多，甚至發生致命性大流血。,2019,-,37,陰道排液,白帶增多 漿液性、膿性白帶 米湯樣血性惡臭白帶,2019,-,38,疼痛,多為晚期癥狀 持續的腰骶部或坐骨神經痛 尿頻、尿急、尿痛、尿血、便秘、便血、疼痛等,2019,-,39,體征,病變早期，宮頸光滑或輕度糜爛。 外生型呈息肉狀或乳頭狀，進一步形成菜花狀。 內生型可見宮頸肥大、質硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。 晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，惡臭味。 陰道及宮旁浸潤，陰道壁有贅生物、宮旁兩側增厚，結節狀。浸潤達盆壁時，形成冰凍骨盆。,2019,-,40,婦科檢查,可見宮頸糜爛（極早） 潰瘍 呈菜花狀新生物（外生型） 宮頸呈桶狀（內生型）,2019,-,41,輔助檢查,宮頸刮片細胞學檢查：用于篩查宮頸癌。 宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。 碘試驗：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性。 陰道鏡：防癌III級或以上應做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率 氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性。 宮頸錐切術：目前很少做。,2019,-,42,鑒別診斷,宮頸糜爛或宮頸息肉：有接觸性出血 宮頸結核：有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。 高頸乳頭狀瘤：多見于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。 子宮內膜異位癥：宮頸有多個息肉樣病變，甚至波及穹隆部。 子宮內膜癌轉移宮頸與原發性宮頸癌鑒別。,2019,-,43,處理,應根據臨床分期、患者年齡、全身狀況、設備條件和醫療技術水平決定治療措施。 手術為主，配合放療和化療,2019,-,44,護理措施,1、提供預防保健知識：早發現、早診斷、早治療 2、增強治療信心 3、術前準備 4、協助膀胱功能恢復：盆底肌肉的鍛煉、膀胱肌肉的鍛煉、導殘余尿 5、術后觀察 6、營養、飲食 7、放療、化療護理 8、出院指導,2019,-,45,隨訪,出院第一年內，1次/第1個月，1次/2-3個月。 出院第二年內，1次/3-6個月。 出院第三五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。,2019,-,46,預后,早期:手術與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結無轉移者，預后效果好。 晚期病例主要死因：尿毒癥、出血、感染、惡病質。,2019,-,47,第三節 子宮肌瘤,2019,-,48,2019,-,49,2019,-,50,2019,-,51,一、概念,子宮肌瘤 1、女性生殖器最常見的良性腫瘤 2、多見于3050歲的婦女(2025) 3、與體內雌激素的變化有關,2019,-,52,子宮肌瘤,2019,-,53,二、發病機制,特點： 1青春期后發生，絕經后萎縮 2、妊娠或應用雌激素增大 3、多與子宮內膜增生過長并存 4、瘤組織中雌激素受體含量增高，與雌二醇的結合力增加20,2019,-,54,三、病理,巨檢 實質性球形結節，表面光滑，大小不一，呈白色，質硬，切面呈漩渦狀結構。 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發生各種退行性變。,2019,-,55,三、病理,鏡下特征,鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維交叉組成。 漩渦狀，其間有不等量的纖維結締組織 細胞呈卵圓形或桿狀，核染色較深。,2019,-,56,四、肌瘤樣變,2019,-,57,玻璃樣變,切面呈蒼白色 漩渦狀結構消失 組織變軟 為良性改變,2019,-,58,囊性變,玻變進一步發展而來 切面呈小囊腔 個別可融合為大囊腔 漩渦狀結構消失,2019,-,59,紅色變,良性變 常見于妊娠期、產褥期 切面呈紅色，似生牛肉狀 漩渦狀結構消失 可有劇烈腹痛、發熱,2019,-,60,肉瘤樣變,肌瘤惡性變 發生率0.5% 切面呈灰黃色 生魚肉狀 組織軟、脆 短期內迅速增大 下腹部不適,2019,-,61,鈣化,蒂部狹小，供血不足的漿膜肌瘤和絕經后婦女的肌瘤,2019,-,62, 根據發生部位 根據與子宮肌層的關系,宮體肌瘤,宮頸肌瘤,肌壁間肌瘤 漿膜下肌瘤 粘膜下肌瘤,五、分類,2019,-,63,肌瘤位于肌層內，四周均被 肌肉包繞，約占60%-70%,肌壁間肌瘤,2019,-,64,漿膜下肌瘤,肌壁間肌瘤向漿膜面發展 肌瘤表面僅為漿膜層覆蓋 約占20%,2019,-,65,粘膜下肌瘤,肌壁間肌瘤向宮腔突出腫 物表面僅為粘膜層覆蓋約 占10%-15%,2019,-,66,子宮肌瘤的分類,漿膜下肌瘤,肌壁間肌瘤,粘膜下肌瘤,2019,-,67,漿膜下肌瘤,當瘤體繼續增長，在肌瘤基底部形成一蒂與子宮相連時，稱帶蒂漿膜下肌瘤。 若發生蒂部扭轉斷裂時，肌瘤 可脫落于腹腔或盆腔，形成游離 性肌瘤,2019,-,68,多發性子宮肌瘤,肌瘤常為多發性，各種類型的肌瘤發生在同一子宮上,2019,-,69,六、臨床表現,癥狀 1、月經改變 2、白帶增多 3、腹部腫塊 4、不孕 5、腹痛、腰酸、下腹墜脹、壓迫癥狀 6、繼發性貧血,2019,-,70,月經改變,A、經量增多（尤其是粘膜下肌瘤）、經期延長、周期縮短是典型癥狀 B、漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經無改變 C、月經改變和肌瘤大小不成正比,2019,-,71,腹部腫塊,多位于下腹正中 清晨膀胱充盈時易捫及 質地堅硬，形態不規則,2019,-,72,體征,A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規則、有結節感 B、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時子宮口擴張， 在宮口內或陰道內可見肌瘤 C、漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀 物與子宮有細蒂相連,2019,-,73,輔助檢查,B超 腹腔鏡 宮腔鏡,2019,-,74,適用于肌瘤小、無癥狀或癥狀輕的，特別是近絕經的婦女,治療原則,隨訪觀察,2019,-,75,適應證 近絕經者，有月經改變者 有內科疾病，目前不能耐受手術 月經量多導致貧血，用藥后發生閉經 內鏡手術前，應用藥物縮小肌瘤,藥物治療,2019,-,76,常用藥物 雄激素 促性腺激素釋放激素類似物 孕激素拮抗劑,藥物治療,2019,-,77,適應證： 子宮增大妊娠2.5月 月經量多導致貧血，藥物治療無效 肌瘤變性者,手術治療,2019,-,78,手術方法： 肌瘤剝除術：用于保留生育功能者 子宮切除術 ： 用于40歲以上不要求保留生育功能者 短期內肌瘤增長過快 多個肌瘤者,手術治療,2019,-,79,子宮肌瘤挖除術,2019,-,80,子宮肌瘤、子宮切除術,2019,-,81,健康史：注意詢問月經史、生育史或長期使用雌激 素的情況；病人發病后的月經變化及治療。,身體狀況：,1.癥狀,2.體征,1.月經改變 2.白帶增多 3.腹部包塊 4. 腰酸、下腹墜脹及腹痛 5.壓迫癥狀 6.不孕或流產 7.繼發性貧血,心理狀況：,輔助檢查：,婦科檢查子宮呈不規則 均勻增大，質硬 表面有結節狀突起。,焦慮、擔心,B超檢查、宮腔鏡檢查,護理評估,護理,2019,-,82,護理診斷 護理目標,營養失調 知識缺乏 焦慮,病人貧血得到糾正，營養狀況改善。 病人獲得有關子宮肌瘤及其健康保健知識。 病人焦慮程度減輕或消失。,2019,-,83,1. 提供疾病知識，增強治療信心 2. 病情觀察，對癥護理 （1）陰道出血量 （2）陰道分泌物，做好術前準備。 （3）漿膜下肌瘤者注意觀察病人有無腹痛 3.做好術后護理和出院指導 （1）經陰道行粘膜下肌瘤摘除術的病人按陰道手術病人護理，若留置止血鉗，通常于24-48小時取出。 （2）子宮全切或肌瘤切除的病人，術后特別注意觀察陰道有無出血，出血的量及性質。 （3）手術病人出院1個月后到門診復查 4.提供隨訪觀察，強調定期復查,護理措施,2019,-,84,第四節 子宮內膜癌,2019,-,85,子宮內膜癌,多見于50歲以上的婦女，為女性生殖器官最常見的三大惡性腫瘤之一。 生長緩慢，預后較好,2019,-,86,關鍵詞,老年 絕經后出血,2019,-,87,子宮內膜癌,病因：不清，與長期持續的雌激素刺激、體質、遺傳等因素有關。,病理：,1.大體病理,2.鏡檢,彌漫型宮體癌,子宮底部雙側子宮角，其次是子宮后壁多發.依病變范圍分為局限型與彌漫型。,轉移途徑：,1.直接蔓延 2.淋巴轉移：最常見 3.血行轉移,臨床分期：,0期 腺瘤樣增生或原位癌 期 癌灶局限于宮體 期 癌灶已侵犯子宮頸 期 癌灶已擴展到子宮 以外，但未超過真骨盆 期 癌灶超出真骨盆或侵 犯膀胱/直腸，或有盆腔以外的擴散。,處理原則：,分為四種類型： 內膜樣腺癌 腺癌伴鱗狀上皮分化 漿液性腺癌 透明細胞癌,早期： 手術為主。 晚期或復發者： 放射治療、藥物治療為主,2019,-,88,子宮內膜癌,健康史：,有無子宮內膜癌發病的高危因素存在。有無腫瘤家族史。,身體狀況：,癥狀,1.陰道出血:絕經后陰道出血是最 為典型的癥狀。 2.陰道排液:早期為漿液或血性 白帶,晚期多為膿血性、惡臭。 3.疼痛:多為晚期癥狀。 4.全身癥狀：晚期出現貧血、消 瘦、惡病質等。,體征,早期多無明顯異常。 子宮增大、變軟，合并有宮腔積膿時，子宮明顯增大，極軟； 晚期癌組織向周圍浸潤時，子宮固定，盆腔內可觸及結節狀腫塊。,輔助檢查：,心理因素：,恐懼、焦慮,分段診刮是確診子宮內膜癌最可靠的方法。,護理評估,2019,-,89,子宮內膜癌,護理診斷,恐懼、焦慮 營養失調 知識缺乏,護理目標,恐懼減輕、主動配合 治療護理。 主動攝食、提高機體 免疫力。 獲得子宮內膜癌的治 療、護理知識。,2019,-,90,1.普及防癌知識 。 2.幫助病人制定出院后的康復計劃。 3.囑患者定期隨訪： 一般出院2年內，間隔3-6個月隨訪1次，以后間隔6-12個月一次。,做好心理護理，提高應對能力 1.通過和病人交談，介紹疾病有關知 識 ，讓病人正確認識疾病，增加 信心。 2.給病人介紹病室環境，提供良好的 休養環境 。 3.鼓勵病人選用積極有效的應對方式。,1.宣傳婦科普查重要性,定期做好 防癌普查工作。 2.對合并有肥胖、糖尿病及高血 壓等應增加檢查次數。 3.合理使用雌激素、加強隨訪。 4.重視早期癥狀,絕經后陰道出血 患者應及早診斷。,1.向病人說明手術治療是首選方法。 2.協助選擇手術方式。 3.手術前后護理，嚴格按腹部手術 病人進行護理。,1.告知病人藥物的名稱、服用劑量及時間。 2.強調孕激素治療中嚴格用藥的重要 性，劑量大，療程長 ，10-12周后才能評估療效。 3.注意觀察不良反應，治療中引起的 藥物性肝炎、水鈉潴留等停藥后可 好轉。嚴重者報告醫師，及時處理。,護理措施,預 防 措 施,手術病人護理,藥物治療護理,心 理 護 理,健 康 教 育,子宮內膜癌,2019,-,91,第五節 卵巢腫瘤,2019,-,92,卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤之一，發病年齡廣、組織類型多，其惡性腫瘤的死亡率是婦科惡性腫瘤的首位。,卵巢腫瘤,2019,-,93,卵巢腫瘤,分類,1.卵巢上皮性腫瘤 2.卵巢性索間質腫瘤 3.卵巢生殖細胞腫瘤 4.卵巢轉移性腫瘤 5.卵巢瘤樣病變,2019,-,94,內胚竇瘤： 來源于卵巢生殖細胞的腫瘤。少見 ， 惡性程度高、好發于兒童及青少年， 瘤細胞可產生AFP（甲胎蛋白）。,漿液性囊腺瘤,常見腫瘤及特點,粘液性囊腺瘤,畸 胎 瘤,無性細胞瘤,內胚竇瘤,顆粒細胞瘤,纖 維 瘤,漿液性囊腺瘤： 來源于卵巢上皮的腫瘤。良性、單側， 主要發生于生育年齡的婦女，有單純性 乳頭狀兩種。囊內有淡黃色的清澈液體 為常見的良性腫瘤之一。 漿液性囊腺癌： 來源于卵巢上皮的腫瘤。是最常見的卵 巢惡性腫瘤。多為雙側，預后差。,漿液性乳頭狀癌,粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤： 來源于卵巢上皮的腫瘤。良性、單側， 是人體中生長最大的腫瘤，為常見的 良性腫瘤之一。內含膠凍狀粘液。 粘液性囊腺癌： 來源于卵巢上皮的腫瘤。常見的卵巢惡 性腫瘤之一。單側多見。,成熟畸胎瘤： 來源于卵巢生殖細胞的腫瘤。又稱皮樣 囊腫。好發于生育年齡的婦女，為常見 的良性腫瘤之一。 未成熟畸胎瘤： 來源于卵巢生殖細胞的腫瘤。惡性，好 發于青少年，預后差。,無性細胞瘤： 來源于卵巢生殖細胞的腫瘤。好發于 青春期及生育年齡的婦女，中等惡性， 對放療特別敏感。,顆粒細胞瘤： 來源于性索間質的腫瘤。好發于45 55歲的婦女，低度惡性，為最常見 的功能性腫瘤。 卵泡膜細胞瘤： 來源于性索間質的腫瘤。實質性良性腫 瘤, 見于絕經后的婦女。能分泌雌激素。,卵巢腫瘤,纖維瘤： 來源于性索間質的腫瘤。良性 ，多見 中年婦女，病人伴有胸水或腹水，稱 梅格斯綜合征（Meigs syndrome）,2019,-,95,期 腫瘤局限于卵巢。 期 一側或雙側卵巢腫瘤， 伴盆腔內擴散。 期 一側或雙側卵巢腫瘤， 盆腔外有腹腔轉移和 （或）區域淋巴轉移。 期 遠處轉移。胸水有癌細 胞，肝實質有轉移。,直接蔓延 主要 腹腔種植 主要 淋巴轉移 血行轉移 少見,轉移途徑,臨床分期,卵巢腫瘤,2019,-,96,卵巢腫瘤,并發癥,蒂扭轉:,破 裂：,感 染：,惡 變：,是卵巢腫瘤最常見的并發癥,也是婦科常見 的急腹癥之一.主要表現為突然發生一側下 腹劇痛. 確診后立即手術切除。,分為外傷性破裂和自發性破裂,破裂后引起 劇烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征. 疑有腫 瘤破裂時應立即手術治療。,高熱、腹痛及腹膜炎的表現。先用抗生素 控制感染再擇期手術。,多見于絕期后婦女，早期無癥狀，當腫瘤 迅速增大，應疑為惡變，盡早手術切除。,2019,-,97,處理原則,（一）良性腫瘤 一經確診后應立即手術，根據病人的年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。,（二）惡性腫瘤 以手術為主，輔以化療和放療。,全面探查 期：子宮、雙附件、大網膜、闌尾切除+盆腔及腹主動