消化系統疾病（二）,于莉娜,南方醫科大學基礎醫學院病理學系,病 理 學,最大腺體 1.0-1.5kg 人體化工廠 代謝中心 解毒中心 生命臟器,Review,病毒性肝炎,病毒性肝炎（viral hepatitis）,定義：是由多種肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性、壞死為主要病變的傳染病。 病因：6種肝炎病毒,HAV(甲), HBV(乙), HCV(丙), HDV(丁), HEV(戊), HGV(庚),各型肝炎病毒(Hepatitis virus)致病特點,病毒性肝炎臨床特點 (Clinic features: viral hepatitis),全身癥狀: 乏力,全身不適,低熱,黃疸 消化道癥狀:厭油,食欲,腹脹,稀便,腹瀉 肝區癥狀: 疼痛,不適, 壓痛, 肝腫大, 肝功能異常: GPT, 膽紅素, A/G 肝炎病毒抗原抗體檢查: HBsAg, HCV (+),基本病變(basic lesions),1.顯著的肝細胞變性、壞死 Marked degeneration 肝細胞再生 Proliferation of Kupffer cells, fibroblasts and regeneration of liver cells,肝細胞腫大，胞漿疏松呈網狀、半透明 顯著腫大呈球形，胞漿透明，狀如氣球。,（1）肝細胞疏松化、氣球樣變 （Rarefaction and ballooning degeneration）,1.肝細胞變性、壞死,肝細胞疏松化、氣球樣變，肝竇受壓變窄,電鏡 內質網擴張、囊泡變 核糖體顆粒脫失 線粒體腫脹、嵴消失。,（1）肝細胞疏松化、氣球樣變 （Rarefaction and ballooning degeneration）,（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死 （acidophilic necrosis）,累及單個或幾個肝細胞 胞漿濃縮，嗜酸性染色增強，胞核濃縮以至消失 嗜酸性小體（acidophilic body, Councillman body): 深紅均一濃染圓形小體 凋亡(Apoptosis),1.肝細胞變性、壞死,（3）溶解性壞死（lytic necrosis）,高度氣球樣變發展而來 胞核固縮、溶解、消失細胞解體 根據壞死范圍不同可分為4種類型 點狀壞死 碎片狀壞死 橋接壞死 大片壞死,1.肝細胞變性、壞死,a.點狀壞死,(3)溶解性壞死,小葉內單個或數個肝細胞壞死。 累及1至幾個肝細胞,小灶性分布 伴灶性炎性細胞浸潤。 常見于急性普通型肝炎,肝小葉周邊的肝細胞界板的壞死稱為碎片狀壞死 呈片狀或灶狀 伴有炎性細胞浸潤,(3)溶解性壞死,b.碎片狀壞死,中央靜脈與匯管區之間或兩個中央靜脈之間以及兩個匯管區之間肝細胞帶狀融合性壞死 壞死區肝細胞不規則再生及纖維增生，形成纖維間隔分隔小葉 常見于中、重度慢性肝炎,c.橋接壞死,(3)溶解性壞死,d.大片壞死,幾乎累計整個肝小葉的大范圍肝細胞壞死,(3)溶解性壞死,大范圍肝細胞壞死，多見于重型肝炎 殘留網狀支架 殘留肝細胞無明顯再生,2.炎癥細胞浸潤,點狀壞死：中性粒細胞 壞死灶、匯管區：淋巴細胞、單核細胞,散在、 灶狀,肝細胞壞死時，由鄰近肝細胞再生修復。 再生的肝細胞體積較大，核大而染色深，有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性 若壞死嚴重，網狀支架塌陷，再生的肝細胞呈團塊狀（結節狀再生）,3.肝細胞再生,毛玻璃樣肝細胞,肝細胞充滿嗜酸性細顆粒物質,半透明呈毛玻璃樣改變 HBsAg攜帶者及慢性肝炎 HBsAg呈陽性,毛玻璃樣肝細胞(ground-glass hepatocyte) 免疫組化染色：示肝細胞內HBsAg呈陽性反應。,病毒性肝炎,急性無黃疸型肝炎,急性黃疸型肝炎,急性,慢性,輕度慢性肝炎,重度慢性肝炎,普通型,重型,急性重型肝炎,亞急性重型肝炎,中度慢性肝炎,臨床病理類型： (Classification),乙肝五項檢查,表面抗原（HBsAg） 體內是否存在乙肝病毒 表面抗體（抗-HBs） 是否有保護性 抗原（HBeAg） 病毒是否復制及具有傳染性 抗體（抗-HBe） 病毒復制是否受到抑制 核心抗體（抗-HBc） 是否感染過乙肝病毒,表面抗原表面抗體e抗原e抗體核心抗體 解讀 + 急性乙型肝炎病毒感染的潛伏期后期 + + 急性乙型肝炎的早期，傳染性很強 + + + “大三陽”，傳染性很強，病情可能惡化 + 急、慢性乙型肝炎 + + 急性肝炎的恢復期，或曾感染過病毒。 + + + 曾患過乙型肝炎,已痊愈,并有免疫力 + 曾注射疫苗，或肝炎已康復，有抗體 + + 急、慢性乙型肝炎 + + + “小三陽“，攜帶病毒，但傳染性較弱,消化系統疾病（三）,于莉娜,南方醫科大學基礎醫學院病理學系,病 理 學,男, 48歲, 浮腫, 腹脹兩年加重一周入院。 全身疲乏, 食欲差 10年前患肝炎 腹膨隆(蛙腹) (frog belly),典型病例(case),腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caput medusae),蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),入院10天后突發大嘔血 昏迷 死亡,肝硬化,1.診斷？ 2.依據？ 3.死亡原因？,What is cirrhosis of liver?,肝硬化是各種原因引起肝細胞變性壞死、纖維組織增生、肝細胞結節狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病 主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓 世界第五大死亡原因, 70萬/年 中國日本歐美均高發, 17.1/10萬,Formation of liver cirrhosis,肝細胞變性壞死(necrosis) 纖維組織增生(fibrosis) 肝結節狀再生(nodular regeneration),肝變形、變硬、形成肝硬化,反復交錯進行,How to understand cirrhosis of liver?,彌漫性損害(diffuse lesion) 病變本質: 假小葉形成 肝小葉結構破壞 和血管改建(Hepatic lobule and vascular architecture are entirely destroyed) 大體特點: 肝變形變硬,結節形成 (diffuse nodular transformation) 慢性,進行性,不可復性,肝終未期疾病 (chronic irreversible end-stage liver disease),形態分類 (morphological classification),大結節型肝硬化(macronodular type) : 1-3cm 小結節型肝硬化(micronodular type): 3-5mm, 1cm 混合型肝硬化(mixed type) 不全分隔型肝硬化(incomplete septa type),綜合分類 (General classification),門脈性肝硬化(portal cirrhosis ) 壞死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis ) 膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis ) 淤血性肝硬化(congestive cirrhosis ) 寄生蟲性肝硬化(parasite cirrhosis ) 色素性肝硬化(pigment cirrhosis ),（一）門脈性肝硬化 (Portal cirrhosis),最常見,肝硬化 小結節型肝硬化 臨床突出特點：門脈高壓,病因及發病機制,1.病毒性肝炎：HBV、HCV 2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性 3.營養缺乏：膽堿或蛋氨酸 4.有毒物質：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑,門脈性肝硬化,圓形/橢圓結節,直徑0.15-0.5cm,1cm,彌漫性分布,最基本病變: 彌慢性假小葉形成 假小葉(Pseudo-liver-lobular): 由廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉并包繞大小不等圓形、橢圓形的肝細胞團,門脈性肝硬化,1.分隔性假小葉,2.再生性假小葉,肝細胞排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細胞 無中央靜脈 再生結節 (Regenerating Nodule),臨床病理聯系,1.門脈高壓癥 2.肝功能障礙,門脈高壓癥原因,1.竇性阻塞 2.竇后性阻塞 3.竇前性阻塞,1.肝竇閉塞/竇周纖維化門靜脈循環受阻(竇性阻塞 2.假小葉形成及肝實質纖維化壓迫小葉下靜脈、小葉中央靜脈及肝靜脈竇門靜脈回流受阻(竇后性阻塞) 3.肝動脈與門靜脈間異常吻合動脈血流入門靜脈門靜脈壓力(竇前性阻塞),正常時肝內血液循環 肝硬變時肝內血管異常吻合,門脈高壓癥的表現,1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、側支循環形成 4、胃腸瘀血、水腫,1、漫性瘀血性脾大,腹水,門靜脈系統的毛細血管流體靜壓升高 低蛋白血癥膠體滲透壓降低 醛固酮、抗利尿激素滅活減少,2、腹水,直腸靜脈叢,髂內靜脈,3.側支循環形成,食道靜脈曲張破裂出血,腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caput medusae),門脈高壓癥的表現,1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、側支循環形成 4、胃腸瘀血、水腫,肝功能障礙的表現,1、蛋白質合成障礙：A/G 2、出血：凝血因子，脾亢進 3、膽色素代謝障礙：肝細胞壞死、淤膽 4、對激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣等 5、肝性腦病：死因之一,蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),臨床病理聯系,門脈高壓 (Portal hypertension),肝功能減退 (Hypofunction of liver),脾腫大(淤血), 脾亢 胃腸淤血 腹水 側支循環形成:海蛇頭,食道靜脈曲張,蛋白合成障礙 出血傾向 蜘蛛痣,肝掌、睪丸萎縮，男子乳腺發育 黃疸 肝昏迷