如何選用抗生素,解讀內容： 抗生素的分類及特點 細菌的耐藥機制 目前常見的耐藥問題 藥敏結果的解釋,抗生素的分類： 1.-內酰胺類 2.糖肽類 3.氨基糖甙類 4.大環(huán)內酯類 5.四環(huán)素類 6.磺胺類 7.喹諾酮類 8. 其他單一藥物類（氯霉素類、林可霉素類、呋喃類等等）,一、內酰胺類： 1.青霉素類 2.-內酰胺/ -內酰胺酶抑制劑復合物 3. 頭孢類 4.單環(huán)內酰胺類 5. 青霉烯類,（一）青霉素類： 1、青霉素g：,抗菌譜：窄譜，對g+球菌及少數(shù)g-球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、放線菌、螺旋體、g+桿菌（白喉桿菌、破傷風桿菌）有效，對g-桿菌及產-內酰胺酶的g+球菌無效。 作用機理：抑制細菌細胞壁的合成。 作用特點：一般情況下透過血腦屏障，但濃度低，腦膜炎時通透性增加，csf中濃度高。 副作用： 過敏，不能用于鞘內注射。,2、半合成青霉素：,共同特點： 與血漿蛋白結合力高，難透過血腦屏障。 種類： （1）氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）： 抗菌譜： 廣譜，偏重g-菌。產道、腸道、膽道感染可選 用。對綠膿、金葡菌及產超廣譜-內酰胺酶的g-桿菌無效。 （2）羧基青霉素（羧芐西林、替卡西林）及脲基青霉素（阿洛西林、美洛西林、哌拉西林）： 抗菌譜：對g-桿菌（包括綠膿）及產青霉素酶的金卜有效。 （3）耐青霉素酶的青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林 、奈夫西林） 抗菌譜：集中在g+球菌，包括產青霉素酶的葡萄球菌。,（二）頭孢類,第一代頭孢 (頭孢噻吩、頭孢匹林、頭孢拉定、頭孢唑啉等） 抗菌譜： 廣譜，偏g+菌，對腎有一定毒性。 口服劑型為先鋒及頭孢羥氨芐。 第二代頭孢 (頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢尼西等) 抗菌譜：廣譜，對g+菌不如第一代，對g-菌不如第三代，對綠膿、沙雷氏菌有效，無腎毒性，與青霉素有交叉過敏。,第三代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定（復達興）、頭孢達胺、頭孢咪唑、頭孢哌酮、頭孢唑肟。 頭孢哌酮：廣譜，對g+、g-菌均有效，包括綠膿、厭氧菌。適應于呼吸道、尿路、腹腔感染，無腎毒性。 頭孢他定：廣譜，比氨基糖甙類毒性輕，小兒、老人均能耐受。,第四代頭孢： 頭孢匹羅、頭孢吡肟(馬斯平)、頭孢唑蘭、頭孢瑟利、頭孢立定。 特點：對細菌細胞膜的穿透性更強，與-內酰胺酶的親和力減低，對-內酰胺酶的穩(wěn)定性更強，對強致病菌如金葡菌等的抗菌作用增強，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌有很強抗菌活性；與第三代頭孢有交叉耐藥。,亞胺培南(泰能)、美洛培南(美平)等。 特點：與青霉素類結構稍有不同，此類抗生素對-內酰胺酶的水解具有更強的抵抗力，使得它們對許多g+菌和g-菌有廣譜抗菌活性，對esbls菌有效。 注意：當用亞胺培南3-7天無效時，應盡早 考慮以下可能：mrsa、耐藥銅綠、tb、真菌、cmv、卡氏肺。,（三）青霉烯類：,氨曲南唯一的單環(huán)內酰胺類，僅對需氧的g-菌有顯著活性。,（四）單環(huán)內酰胺類,（五）-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑復合物：,酶抑制劑三種： 克拉維酸/棒酸 舒巴坦 三唑巴坦/他唑巴坦,常用的復合制劑有： 氨芐西林/舒巴坦舒氨西林 阿莫西林/棒酸安滅菌 替卡西林/棒酸特美汀 頭孢噻肟/舒巴坦舒噻肟 先鋒必/舒巴坦舒普深 哌拉西林/他唑巴坦他唑西林,二、糖肽類：萬古霉素，壁霉素(替考拉寧) 機理：抑制細菌細胞壁合成，作用位點與-內酰胺類不同。 抗菌譜：對青霉素過敏的g+菌 對-內酰胺類耐藥的g+菌 耐苯唑西林的金葡菌（mrsa） 均有效 某些腸球菌 副作用：腎毒性（經腎排泄，血透透不出）；耳毒性，drip過快時可引起上身潮紅，bp下降(紅人綜合癥)。 作用特點：快速殺菌，對酶穩(wěn)定，蛋白結合力低，血中有效濃度低，體內分布廣，腦膜炎時csf中可達到有效濃度。口服不吸收，可用于偽膜性腸炎。 壁霉素(替考拉寧)：抗菌活性比萬古強數(shù)倍，對部分vre有效，主要從腎排泄，進csf不多，不良反應比萬古小。,三、氨基糖甙類：慶大霉素、鏈霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那、奈替米星等 作用機理： 在核糖體水平抑制蛋白質的合成，低濃度抑菌，高濃度殺菌，由于他們受氨基糖甙滅活酶的影響各不同，致使抗菌譜有些差異。 抗菌譜：主要為g-桿菌或者與作用于細胞壁的抗生素協(xié)同，聯(lián)合使用以治療某些耐藥的g+菌，如腸球菌。 作用特點：不透過血腦屏障 副作用：腎毒性，耳毒性，n-m阻滯，可引起呼吸肌麻醉，致呼吸停止。 丁卡：g-桿菌及部分g+球菌（金葡菌），對慶大及妥布耐藥的g-桿菌感染使用丁卡往往有效。但對慶大及丁卡均有效時，宜選用慶大。 慶大：對呼吸道感染無效，不能代替青霉素。,四、大環(huán)內酯類： 紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等 機理：在核糖體水平上抑制細菌蛋白質的合成。 抗菌譜：g+菌，低濃度-抑菌劑，高濃度-殺菌劑。 副作用：胃腸道反應大，孕婦不宜，靜脈給藥時 高濃度引起靜脈炎。,五、四環(huán)素類：,代表藥：四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西霉素等。 作用機理：在核糖體水平抑制g+和g-菌蛋白質合成。 抗菌譜：廣譜，對衣原體、支原體、立克次體、螺旋體均有效。 副作用：胃腸道反應重、二重感染、兒童牙齒發(fā)育受 影響,六、磺胺類：,作用機理：抑制細菌的葉酸代謝 抗菌譜：廣譜，對g+菌、g-菌，衣原體，某些原蟲（弓形蟲）均有效 作用特點：可透過腦脊液，是流腦首選藥物，csf中濃度可達血中4080%。 副作用：wbc 溶血 藥物熱 腎損（堿化尿液，減 少腎損）,七、喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等,作用機理：抑制細菌dna旋轉酶的活性，不同藥物有不同抗菌譜，應分別進行試驗 抗菌譜：廣譜（g+、g-菌尤對腸桿菌科有效） 作用特點：口服吸收完全，半衰期長，組織和細胞內濃度高，療效好。兒童孕婦不宜，神經病變不宜。 氟羅沙星、洛美沙星：對g+球菌作用加強，比環(huán)丙沙星至少強4倍，增強了對厭氧作用，半衰期大大增強。,八、其他單一藥物類：,（一）氯霉素： 廣譜，偏g-菌，對厭氧菌效果好，影響蛋白質合成，分布廣泛，csf中濃度高，胸水腹水濃度高。乳汁、胎盤易透過，故妊娠，哺乳期間禁用 （二）林可類：林可霉素、氯林可霉素 作用機理：抑制dna合成 林可：抗菌譜主要為g+菌，對厭氧菌有效 氯林可：對g+菌有效，對厭氧菌尤有效，對 g-菌無效,（三）呋喃妥因：,在核糖體水平上抑制蛋白質的合成與組裝，僅用于治療泌尿道感染，因為它在其他體液中的濃度極低。,新型抗菌藥物,利奈唑胺： 對耐藥葡萄球菌 對耐藥腸球菌 均有良好的療效。 對耐藥肺炎鏈球菌 對厭氧菌亦具抗菌活性。 對革蘭陰性菌作用差 達托霉素:mrsa、感染性心內膜炎,細菌耐藥機制： （一）細菌產生滅活酶或鈍化酶，使抗菌藥物失活或結構改變 最主要的耐藥機制 （二） 細菌藥物作用靶位改變或數(shù)目改變，使之不與抗菌藥物結合 （三）細菌細胞膜滲透性改變，使抗菌藥物不能進入菌體內 （四）細菌主動將藥物外排機制，細菌通過主動外排作用，將藥物排出菌體之外。 （五）細菌生物被膜的形成，細菌分泌細胞外多糖蛋白復合物將自身包繞形成細菌生物被膜，也是導致耐藥的原因之一,1內酰胺酶： 多數(shù)臨床常見致病菌均可產生-內酰胺酶，由革蘭陽性菌產生的-內酰胺酶以葡萄球菌屬產生的青霉素酶最重要，而在革蘭陰性菌中，超廣譜-內酰胺酶（esbls）愈來愈受到重視，主要由腸桿菌科細菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌等細菌產生，esbls大部分由質粒介導，近年來，在革蘭陰性桿菌中高水平表達的染色體介導的ampc酶已漸成為臨床上面臨的嚴重治療問題。ampc酶為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶，可引起革蘭陰性桿菌對第三代頭孢菌素及單環(huán)類抗生素耐藥。,2. 氨基糖苷類鈍化酶 某些g菌、金葡菌和腸球菌產生，目前有三類：乙酰轉移酶（aac）、磷酸轉移酶（aph）、核苷轉移酶（aad），分別通過乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用滅活此類抗生素。氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶可修飾抗菌藥物分子中某些保持抗菌活性所必須的基團，使其與作用靶位核糖體的親和力大為降低。 3氯霉素乙酰轉移酶 某些g菌、葡萄球菌和d群鏈球菌產生，使氯霉素失去抗菌活性。 4. 紅霉素酯酶和其他滅活酶 某些g菌如大腸，鏈球菌和葡萄球菌產生。,目前常見耐藥問題：,一、耐苯唑西林的葡萄球菌(mrs),（一）耐藥機制 葡萄球菌染色體上編碼產生青霉素結合蛋白2（pbp2）的一段外源性基因（meca基因），通過位于染色體的輔助基因，調節(jié)基因得以表達pbp2，導致和內酰胺類藥物的親合力降低。,（二）意義 mrs通常對多種抗生素耐藥，包括其他內酰胺類抗生素、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、克林霉素類和四環(huán)素類。多重耐藥常提示有mrs的可能。 若為mrs株，則對所有的內酰胺類抗生素均無臨床療效，體外測試敏感應報告為耐藥。 mrs輕度感染者：可用利福平、復方新諾明或環(huán)丙沙星治療。 mrs嚴重全身感染：必須用萬古霉素,二、超廣譜內酰胺酶(esbls) extended-spectrum -lactamases,（一）特點： 1主要由克雷伯菌屬和大腸埃希氏菌等腸桿菌科細菌產生。 2由質粒介導，往往由普通的內酰胺酶基因tem-1、tem-2和shv-1突變而來，分類學上屬于2be組酶。,3. 可被克拉維酸抑制。 4. 臨床上應報告對所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南耐藥。,（二）治療原則：,推薦使用的抗生素： 碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南； 氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星； 頭霉烯類抗生素，如頭孢西??； 內酰胺酶抑制劑復合制劑等。,三、高產頭孢菌素酶(amp c酶),（一）定義 是由革蘭氏陰性桿菌產生的染色體介導的頭孢菌素酶，后來發(fā)現(xiàn)也可由質粒編碼。常由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌等腸桿菌科細菌產生。,（二）特點： 1不被克拉維酸（ca）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低濃度的氨曲南或鄰氯西林抑制。 2三代頭孢菌素是弱的誘導劑，如不正確使用三代頭孢菌素，能產生突變的耐藥株，導致耐藥菌的流行。,（三） ampc酶和esbls的區(qū)別,（四）治療原則：,不宜使用三代頭孢菌素； 鄰氯西林體外實驗能抑制ampc酶活性，但臨床上無治療效果； 內酰胺酶抑制劑的復合制劑不應用于治療高產ampc酶耐藥株感染，且克拉維酸是很強的誘導劑； 碳青霉烯類抗生素治療效果最好； 四代頭孢菌素與ampc酶的親合力低，且能快速通過細菌的外膜屏障，與pbp結合，可作為經驗用藥。,四、碳青酶烯類水解酶,能明顯水解碳青霉烯類抗生素的內酰胺酶，在bush分類中屬b組金屬酶,五、氨基糖苷類高水平耐藥(hlar)的腸球菌 當抑菌環(huán)10mm時，提示腸球菌對慶大霉素敏感，其可與青霉素、氨芐西林協(xié)同用藥。無抑菌環(huán)形成則不能，提示無協(xié)同作用。 嚴重的腸球菌感染，如心內膜炎，需要用青霉素或氨芐西林加一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療,六、耐萬古霉素的腸球菌(vre),vre的檢測方法： 紙片擴散法 vre可分為van a ,van b,van c三型。 vre感染的危險因素: 頭孢菌素、萬古霉素的大量使用、住院時間長、嚴重疾患等。,七、耐青霉素的肺炎鏈球菌(prp),1耐藥機制：pbp的改變 2用苯唑西林代替青霉素測試青霉素的敏感性，此法僅適用于無生命危險感染的患者。,臨床常見多重耐藥菌的藥物選擇,幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用,幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用,幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用,幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用,藥敏規(guī)則,yersinia pestis耶爾森氏菌,表2k(表2),所有內酰胺類抗菌素,對于沙門菌屬和志賀菌屬分離株，只有氨芐西林、喹諾酮和甲氧芐啶磺胺甲惡唑可用于常規(guī)試驗與報告。除此外，對于沙門菌屬的腸道外分離株，應測試并報告氯霉素和一種三代頭孢菌素。 第1代頭孢和第2代頭孢在體外可能表現(xiàn)對于沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無效，故不應報告為敏感。,氨基糖苷類藥在體外可能表現(xiàn)對于沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無效，故不應報告為敏感。 大腸桿菌對氟喹諾酮類藥易產生耐藥，故應避免使用，或在治療34天后重復藥敏試驗。 腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬在間隔3 4天后，應重復做三代頭孢菌素的藥敏試驗。,綠膿桿菌在治療34天后，應重復藥敏試驗。 銅綠假單胞菌和不動桿菌常對氨芐西林、一代頭孢菌素和二代頭孢菌素耐藥。 對于粒細胞減少的病人、銅綠假單胞菌感染或其它嚴重感染的病人，要用最大劑量的抗假單胞菌青霉素或頭孢他啶和氨基糖苷類聯(lián)合治療。,嗜麥芽窄食單胞菌因產生金屬酶，故常表現(xiàn)為對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，臨床上可選用復方新諾明、特美汀、多西環(huán)素、氟喹諾酮類藥、頭孢他啶、舒普深等治療。 黃桿菌常表現(xiàn)為高度的多重耐藥，但常對萬古霉素敏感。,對青霉素敏感的葡萄球菌對其他青