主講：崔 波,急危重癥護理學, 創 傷,創傷的救治是急救醫學、急救護理學最為重要的內容。 廣義:機體遭受外界某些物理、化學、生物致傷因素作用后所引起的結構功能的破壞。 狹義:機械能量作用于人體所造成的結構完整性破壞和功能障礙。,第一節 概 述,一、創傷的分類 （一）按致傷原因分類 冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射傷、復合傷 （二）按損傷類型分類 開放傷+閉合傷 （三）按致傷部位分類 顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發傷 （四）按傷情分類,1、 危重傷員 以紅色標記。 2 、重傷員 以黃色標記。 3 、輕傷員 以綠色標記。 二、創傷后病理生理變化 創傷后數小時發生，4872小時達到高峰； 毛細血管壁通透性增加，血漿滲至組織間質； 局部中性粒細胞、巨噬細胞浸潤； 表現為局部的腫脹和疼痛；,纖維蛋白原纖維蛋白，填充和支架作用； 中性粒細胞吞噬和殺滅細菌； 巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物； 局部血液灌注增加營養成分供給,大量血漿滲出血容量； 閉合傷炎癥反應組織內壓力血液循環； 大量組織細胞的裂解產物，可通過血液循環損害其他器官。,三、創傷評分系統,（一）、院前評分 主要用于現場急救和后送的分類。 1、 創傷指數（ti）是采用損傷部位、損傷類型、循環、呼吸和意識狀態五個方面對病人進行評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分）。,2 、創傷記分（ts）選擇的生理指標有循環、呼吸、意識等參數，每項0-5分，五項分值相加為ts。ts為1416者，生理變化小，存活率高（96%） 13者，生理變化很大，死亡率高（96%） 413者，生理變化明顯，救治效果顯著 ts12為重傷標準 ts的靈敏度為63%85%，特異度為75%99%，準確度為98.7%。,3、修正的創傷記分（rts） 對ts的進一步改進并簡化了檢測指標，增加gls評分的權重。,4、院前指數（phi）以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項生理指標做為評分參數，每項記0-5分，得分之和即為phi；,5、crams評分 本評分是生理指標和外傷部位相結合的方案。用循環、呼吸、胸腹壓痛、運動和語言5個參數的英文字頭crams為名建立了crams評分，每項0-2分，總分10分，傷員5個參數分值之和即為其crams評分。,（二）院內評分 主要用于院內救治工作和創傷研究。 1、簡明創傷分級法(ais),2、損傷嚴重程度評分（iss）,（三）icu評分 急性生理學及既往健康評分（apache）是對病人嚴重程度和預測預后較為科學的評估系統，該系統有三個版本。,嚴重創傷結局研究（mtos） 廣泛用于指導和幫助創傷救治、比較救治結局、評價新技術的效果、監測醫院在減少人員和經費時對病人救治水平的影響。,目前臨床最常用的院前評分方法有ts、crams、phi等；院內評分系統是ais 。,第二節 多發傷、復合傷,一、多發傷 指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創傷，或并發創傷性休克者。 致傷原因有其特點： 和平時期：地震、車禍、墜落、爆炸。 戰爭時期：以炸彈、槍彈為主。 應激反應重，病情變化快，死亡率高、傷勢重，休克發生率高,嚴重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發傷在收治及處理順序上的矛盾、合并癥多，感染的發生率高。 一、傷情評估 1、危及生命傷情評估（氣道、呼吸、循環、中樞） 2、全身傷情評估（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈） 3、確立多發傷的診斷,綠色 通道,迅速、準確、有效,先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩,（二）救治與護理 1、現場救護 (1) 脫離危險環境 (2)如創傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復蘇 (3)解除呼吸道梗阻 (4)處理活動性出血 (5)氣胸患者的處理 (6)加強抗休克措施 (7)傷口的處理,保存好離斷肢體 (8)骨折、脫位患者應做有效的外固定,2、傷員的轉送（迅速、安全、平穩） （1)運送條件要求 （2)傷員體位 （3)搬運方法 (4)轉送過程中應注意 (5)觀察病情 3、急救室救護 （1）抗休克 （2）控制出血 （3）胸部創傷的處理 （4）顱腦損傷的處理 （5）腹部內臟損傷的處理,二、復合傷： 是多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位的損傷。 （一）放射復合傷 是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷，它是以放射損傷為主，有放燒沖、放沖和放燒復合傷。,傷情評估 救治與護理 1 現場救護 2 防治休克 3 早期抗輻射處理 4 防治感染 5 防治出血 6 創面、傷口處理,（二）燒傷復合傷 救治與護理 1 防治肺損傷 2 補液、抗休克 3 抗感染 4 保護心、腦、肺、腎功能 5 創面處理 （三）化學復合傷 傷情評估 救治與護理 1 清除毒物 2 及時實施抗毒療法 3 保護重要器官功能 4 注意并發癥,第三節 顱腦與胸腹部創傷,一、顱腦創傷 由直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內組織損傷。 開放性顱腦損傷+閉合性顱腦損傷 (一) 分類 1、按受傷部位分類 1）、頭皮損傷 2）、顱骨骨折（前中后） 3）、腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、腦干 損傷 4）、顱內血腫 硬膜外+硬膜下+腦內,熊貓眼征,2、按傷情分類 1）輕型顱腦損傷 （gcs 13-15） 2）中型顱腦損傷（gcs 9-12） 3）重型顱腦損傷 （gcs 5-8） 4）特重型顱腦損傷（gcs 3-4）,（二）傷情評估 1、 受傷史及病情演變過程 2 、臨床表現：意識改變、腦膜刺激征、瞳孔改變、四大生命體征改變、顱高壓三主征、腦疝 3 、輔助檢查：ct、mri （三）救治與護理 1、救治原則 （1）緊急處理 1）、正確判斷傷情 2）、保持呼吸道通暢與充分給氧,3 ）、控制出血與糾正休克 4 ）、優先處理危及生命的合并傷 （2）手術治療 1）開放性：徹底清創縫合必要時引流減壓。 2）閉合性：血腫清除、減壓。 （3）非手術治療 1）頭位與體位 ：15-30度斜坡位 2）抗腦水腫治療 3）激素治療 4） 抗高熱 5） 過度換氣 6） 支持治療,2、護理 1、氣道護理 2、生命體征的觀察 3、腦室引流液的觀察 4、顱內壓監護 5、重癥監護 6、加強基礎護理 7、營養支持,二、胸部創傷,胸部發生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創傷致死原因中卻居第一位。 （一）分類 致傷原因分為：鈍性傷+穿透性傷; 造成胸部損傷分類：閉合性傷+開放性傷。 （二）傷情評估 1、病史 2、臨床表現：胸痛、呼吸困難、咳嗽咯血 、反常呼吸（連枷胸） 、休克、ards、縱膈擺動、呼吸音消失,3、輔助檢查 x光片、mri、診斷性胸穿、剖胸探查 （三）救治與護理救治原則 （1）原則 糾正呼吸和循環功能紊亂； 維持呼吸道通暢，給氧； 補充血容量和止血， 鎮痛、固定骨折、保護脊柱。 （2）緊急處理 呼吸道阻塞清理,反常呼吸運動固定； 開放性氣胸關閉 張力性氣胸放氣（鎖骨中線第二肋間） 血氣胸穿刺預留、補液輸血或手術； 急性心包填塞（beck三聯征：心音遙遠+cvp升高15cmh2o+動脈壓降低）。 2、護理 1） 保持呼吸道通暢 2 ）病情觀察 3）吸氧 4）胸腔閉式引流的監護（200ml/h及時匯報） 5）鎮靜止痛 6）保持輸液通暢 7 ）體位 8）飲食,三、腹部損傷 (一)分類 1、開放性損傷： 穿透傷：有腹膜破損者 有腹膜刺激征；有腹內組織、內臟自腹壁創口突出 非穿透傷：無腹膜破損者 2、閉合性損傷： 腹壁傷 伴臟器的損傷 3、根據投射物分：貫通傷+盲管傷 根據致傷的性質分：銳器傷+鈍性傷,（二）傷情評估 1、受傷史 （1）腹部受傷、由鈍性暴力引起。 （2）下胸部暴力打擊而導致腹部內臟損傷。 （3）脾破裂肝破裂腸破裂 2、臨床表現 （1）腹痛：腹膜刺激征（+） （2）惡心、嘔吐 （3）腹脹：積血、積氣 （4）內出血,肝破裂時膽汁污染腹痛、腹膜刺激征。 胰管斷裂腹腔出血、腹膜刺激征重。 泌尿系臟器損傷血尿。 肝脾包膜下破裂腹部包塊 實質性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現可以同時出現。 3、輔助檢查 （1）血常規、紅細胞壓積、白細胞計數 （2）診斷性腹穿：麥氏點及對側 （3）診斷性腹腔灌洗,（4）其他輔助檢查：b超、ct、x線、mri、腹腔鏡、后穹隆穿刺,（三）救治與護理 1、救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實質臟器損傷空腔臟器損傷； 對實質臟器損傷、失血性休克應在抗休克的同時進行手術； 在感染、空腔臟器的損傷應最好在休克糾正以后再進行手術。 觀察時做到：禁食 禁動 禁用止痛劑,（1）非手術治療措施 輸血補液防治休克，嚴密觀察生命體征和病情變化 應用廣譜抗生素：預防或治療可能存在的腹內感染； 禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。 營養支持 （2）手術治療 進行剖腹手術,剖腹探查指征： （1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； （2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者； （3）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計數上升者； （4）膈下有游離氣體； （5）紅細胞計數進行性下降； （6）血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容 物者； （8）胃腸出血不易控制者,2、護理 （1）術后體位：斜坡位 （2）生命體征觀察 （3）傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察 （4）胃腸功能恢復狀況觀察 （5）靜脈輸液連續性有效性 （6）引流管的護理：固定牢固、引流通暢、衛生清潔、合理拔管 （7）鎮靜止痛 （8）預防感染 （9）全是情況觀察評估預防護理并發癥,第四節 骨關節損傷 定義：骨完整性、連續性中斷。 直接暴力骨骼產生橫斷或粉碎性骨折。 間接暴力暴力通過傳導而發生受力骨骼 遠處的骨折。 肌肉拉力肌肉驟然收縮而發生的骨折 積累性勞損長期反復輕微的直接或間接 應力作用于骨骼。,根據皮膚粘膜完整性： 閉合性 or 開放性,一、分 類,依據骨折時間： 3w 陳舊,根據骨折的程度和形態： 不完全：裂縫、 青枝 完全：橫 斜、 螺旋、 粉碎、 嵌插、壓縮 、凹 陷 、骨骺分離。,骨折的穩定性：穩定性 or不穩定性 治療的方便：簡單骨折or復雜骨折 根據有無移位：無移位骨折or移位骨折,二、傷情評估 （一）損傷因素 1、負荷種類 2、負荷量 3、負荷速度 4、骨質狀況 5、骨的結構性能 （二）臨床表現 1、全身表現： 休克大出血或合并傷 發熱38提示 感染,2、局部表現 一般表現： 疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙 特殊表現：畸形、反?；顒印⒐遣粮谢蚬遣烈?3、x線、ct、mri表現 包括相鄰關節 正側斜軸 兩側對比 三、救治與護理 （一）救治原則 1、現場急救 搶救生命 保護患肢 迅速轉運 妥善處理,2、創口處理 包扎 止血（1.5h-2h） 破傷風 3、妥善固定 止痛 避免繼發損傷 便于運輸 4、轉運 （二）骨折復位 標準：解剖復位、功能復位 方法：手法復位、切開復位 牽引、逆創傷機制復位、遠端對近端x線下復位,臨床愈合標準：骨拆內固定 功能鍛煉 1、局部無壓痛及縱向叩痛 2、局部無異常活動 3、x線骨折線模糊連續性骨痂通過 4、拆除外固定后 上肢平舉1kg,1min 下肢 不扶拐平地連續走30步3min,觀察2周不變形,骨折牽引方法：皮膚牽引；骨骼牽引；特殊牽引 （三）牽引護理： 1、病人臥硬板床，床腳抬高作反牽引。 2、將肢體置于功能位。 3、保持牽引的有效性。 4、注意牽引皮膚有無炎癥、水皰。 （四）內外固定護理： 夾板固定、石膏固定、外固定支架,抬高患肢減少腫脹、密切觀察末梢血運、及時調整夾板或石膏松緊、合理活動與功能鍛煉。 （六）功能鍛煉 防止關節僵直、肌肉萎縮與粘連、促進腫脹消退與骨折愈合。 早期 1-2w等張收縮不動關節 中期 2w活動關節逐步加力 晚期 臨床愈合全輻度運動,（七）開放性骨關節損傷的清創護理 徹底清創最關鍵步驟、最根本手段。 1、時機：6-8