中暑、淹溺與觸電,理化因素急性損傷病人的護理,教學目標,1.掌握中暑、觸電的定義 2.掌握重度中暑的類型、發病機制及臨床表現 3.掌握中暑的護理要點及重癥中暑的處理方法 4.熟悉淹溺的病理生理及現場救護 5.熟悉觸電損傷程度的影響因素及現場救護 6.了解淹溺及觸電的護理要點,中暑、淹溺與觸電,中暑,淹溺,觸電,中暑,概述,病情評估,急救護理,中暑的概述,定義：中暑是指高溫或烈日曝曬等引起體溫調節功能紊亂所致體熱平衡失調、水電解質代謝紊亂或腦組織細胞受損而致的一組急性臨床綜合征。又稱急性熱致疾患,病因 產熱增加：孕婦、肥胖者；高溫環境中或烈日曝曬下從事一定時間的活動，且無防暑降溫措施 散熱減少：廣泛皮損、先天性汗腺缺乏等 熱適應不良：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病臥床者、產婦、常年在恒溫條件下工作的人對熱適應能力下降,中暑的概述,病情評估,病史,臨床表現,實驗室檢查,診斷與鑒別診斷, 高溫環境 起病急驟 多存在某些誘發因素,病 史,先兆中暑,輕度中暑,臨床表現,臨床表現,先兆中暑：出汗過量、口渴、頭暈、眼花、惡心、胸悶、注意力不集中、體溫正常或略升高，不超過38。 輕度中暑：除具有先兆中暑癥狀外，同時兼有以下情況之一： （1）面色潮紅、胸悶、心率加快、皮膚灼熱； （2）體溫在38以上； （3）有早期周圍循環衰竭的表現。 重度中暑,中暑衰竭,中暑痙攣,日射病,中暑高熱,重度中暑,重度中暑,中暑高熱：多見于老年人，由于散熱不足引起。早期表現為大量出冷汗、高熱，肛溫可超過41，甚至高達43 。繼而皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細速達140次/min，血壓正常或降低，煩躁不安，神志模糊，逐漸轉入昏迷。,汗腺 疲勞,散熱相對或 絕對不足,體溫急劇升高,中暑高熱,環 境 溫 度 增 高,大 量 出 汗,-Assessment-,多見于老年人和熱適應不良者,-Assessment-,中暑高熱,臨床表現為中暑“三聯征” 高熱：直腸溫度可達41-43 無汗 嚴重的中樞神經系統癥狀,中暑痙攣：多見于健康青壯年。在強體力勞動大量出汗后，飲水量大又未補充鈉鹽，體液被稀釋，使血液中鈉和氯化物濃度降低而引起短暫、間歇的肌肉痙攣。,重度中暑,中暑痙攣,-Assessment-,環 境 溫 度 增 高,失 鹽,肌肉痙攣,大 量 出 汗,失 水,單純 補水,血鈉 濃度,嚴重的肌肉痙攣伴收縮痛,-Assessment-,中暑痙攣,嚴重的肌肉痙攣伴收縮痛,多見于健康的青壯年,好發部位：腓腸肌，咀嚼肌、腹直肌、 腸道平滑肌 發作特點：痙攣性，對稱性，陣發性,重度中暑,中暑衰竭：最常見。患者體內無過多熱蓄積。主要因出汗過多導致失水、失鈉，血液濃縮，飲水中又無鹽，而形成低滲性脫水。繼而出現皮膚血管擴張，血管舒縮功能障礙，導致周圍循環衰竭。患者出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐，繼而胸悶、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、體位性昏厥、血壓下降、手足抽搐和昏迷。,中暑衰竭,環 境 溫 度 增 高,失 鹽,大 量 出 汗,失 水,血容量,體表血管擴張,管床容積,-Assessment-,血管舒縮調節障礙,日射病：在烈日下勞動時間過長，又沒有防護措施者易發生。由于暴曬，腦組織溫度可達40-42 ，但體溫不一定增高。患者出現劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、嘔吐、煩躁不安，嚴重者可發生驚厥和昏迷。,重度中暑,缺乏特異性 血白細胞總數增高，以中性粒細胞增高為主 電解質檢查可有低鈉、低氯 其他：肝腎功能的改變等,實驗室檢查,診斷與鑒別診斷,診斷：在高熱環境下突然發生高熱及中樞神經系統癥狀是本病的特征。 鑒別診斷 （1）中毒性痢疾：糞便細菌培養志賀菌呈陽性，顯微鏡下可見紅、白細胞。 （2）腦型瘧疾：血中查見瘧原蟲。 （3）流行性乙型腦炎：腦脊液內白細胞增高。 （4）腦血管意外：CT檢查有改變。,急救處理,（一）先兆中暑和輕度中暑的處理 1.立即脫離高溫環境。 2.應用物理降溫措施，并密切觀察體溫變化。 3.緩慢飲入含鹽的冰水或清涼飲料。 4.體溫持續在38.5以上者可給予口服解熱藥。 5.出現早期呼吸、循環衰竭者，應給予5%葡萄糖鹽水500ml快速靜脈滴注。,急救處理,（二）重癥中暑的處理 1.降溫：是搶救重癥中暑的關鍵 （1）物理降溫 環境降溫：通風處；電扇、空調。 體表降溫：冰水乙醇敷擦；冰水浸浴。 體內降溫：4-10的5葡萄糖鹽1000ml經股動脈向心性注入；以及10葡萄糖1000ml注入胃內或灌腸。 （2）藥物降溫：氯丙嗪、山莨菪堿 2.改善周圍循環預防休克發生 3.防治急性腎功能衰竭,護理要點,1.保持有效降溫 （1）室溫：20-25。 （2）準確執行各種降溫措施 2.密切觀察病情變化 （1）降溫效果觀察：密切監測肛溫，根據肛溫變化調整降溫措施；觀察末梢循環情況；如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。 （2）監測病人生命體征以及皮膚出汗情況。 （3）觀察與高熱同時存在的其他癥狀。,護理要點,3.保持呼吸道通暢 4.加強基礎護理，防止并發癥。 （1）口腔護理 （2）皮膚護理 （3）高熱驚厥的護理：防止墜床和舌咬傷 （4）飲食：清淡、細軟、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食。,男，65歲，農民。2006年8月9日戶外勞動4h后突發神志不清，昏倒在地，急診入院。 查體：T40，HR110次/min，R32次/min，Bp90/60mmHg，深昏迷狀。雙側瞳孔等大等圓約1.5mm,對光反射消失。雙下肢陣發性抽搐，大小便失禁。,病例分析,輔助檢查：血常規示白細胞增高。血生化檢查示低鈉、低氯、低鉀。頭顱CT未見異常。胸片未見異常。大便常規（-）、腦脊液檢查（-）。 該患者最可能的診斷是什么？依據是什么？ 該患者下一步的處理方法是什么？,病例分析,淹溺,概述,病情評估,急救護理,淹溺的概述,定義：指人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜草等雜物堵塞，引起換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血液動力學及血液生化改變的狀態。,淹溺的概述,淹溺常見情況 1.缺乏游泳能力意外落水； 2.游泳過程中意外； 3.在淺水區跳水，頭撞硬物，發生顱腦外傷而致淹溺； 4.潛水意外 5.入水前飲酒過量或使用過量的鎮靜藥物看； 6.游泳時某些疾病急性發作而導致淹溺。,淹溺的概述,溫水與冷水中淹溺的區別,（）干性淹溺 人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼、驟然寒冷等），引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏（圖l）。 所有溺死者中約10%-40%可能為干性淹溺（尸檢發現溺死者中僅約10%吸入相當量的水）。,淹溺的概述,（二）濕性淹溺 人淹沒于水中，本能地引起反應性屏氣，避免水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內的水迅速經肺泡吸收到血液循環。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病變也有差異。,淹溺的概述,1.淡水淹溺: 江、河、湖、池中的水一般屬于低滲，統稱淡水。水進入呼吸道后影響通氣和氣體交換；水損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細胞，并使肺泡表面活性物質減少，引起肺泡塌陷，進一步阻滯氣體交換，造成全身嚴重缺氧；淡水進入血液循環，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥；血中的紅細胞在低滲血漿中破碎，引起血管內溶血，導致高鉀血癥，導致心室顫動而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭（圖2）。,淹溺的概述,2.海水淹溺 海水含3.5%氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學性刺激作用。肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質及水分向肺間質和肺泡腔內滲出，引起急性非心源性肺水腫。高鈣血癥可導致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經，導致橫紋肌無力、擴張血管和降低血壓（圖）3。,淹溺的概述,圖3 海水淹溺的發病機制,海水淹溺與淡水淹溺的病理特點比較,項目 血液總量 血液性狀 紅細胞損害 血漿電解質變化 心室顫動 主要致死原因,海水淹溺 減少 濃縮顯著 很少 鈉、鈣、鎂、氯離子增加 極少發生 急性肺水腫、急性腦水腫、心力衰竭,淡水淹溺 增加 稀釋顯著 大量 鉀離子增加、鈉、鈣、氯離子減少 常見 急性肺水腫、急性腦水腫、心力衰竭、心室顫動,3.溫水與冷水溺死 兩者有顯著差別。無氧后4-6min發生腦死亡的概念不適用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（水溫20），某些病人心臟停搏后30min后仍可復蘇，但在水中超過60min復蘇不能取得成功。存活可能的原因歸于哺乳類的潛水反射。,淹溺的概述,3.溫水與冷水溺死 人潛入冷水時可迅速發生反應，表現為呼吸抑制、心率減慢，對窒息相對有阻力的組織出現血管收縮，以保持大腦及心臟的血液供應，這樣，氧送到并只在即刻持續生命所需處使用。水越冷，越會有更多的氧送到心臟及腦。潛水反射也可因恐懼引起，且年輕人的潛水反射更突出。水溫20，身體的代謝需要僅為正常的1/2。水越冷，存活的機會越大。,淹溺的概述,病情評估,淹溺史,實驗室檢查 血常規、電解質檢查 X線檢查,臨床表現,診斷要點,臨床表現,一般表現：面部青紫腫脹、眼結膜充血、四肢厥冷、寒戰等 其他系統表現 呼吸系統：急性肺水腫表現 循環系統：心力衰竭等 神經系統：煩躁不安或昏迷等 消化系統：上腹飽脹，胃內充滿水 泌尿系統：尿液混濁呈桔紅色，可出現少尿、無尿 運動系統：少數病人合并骨折或其他外傷,急救護理,救護原則 迅速將病人救離出水。立即恢復有效通氣。施予心肺復蘇術。根據病情對癥處理。,急救護理,現場救護,1.迅速將淹溺者救離出水,2.保持呼吸道通暢,3.倒水處理 方法：膝頂法、肩頂法、抱腹法,4.心肺復蘇,5.迅速轉送醫院,途中不中斷救護,自救：不熟悉水性誤入水者，可進行自救。首先，落水后不要心慌意亂，應保持頭腦清醒。方法是采取仰面位，頭頂向后，口向上方，則口鼻可露出水面，此時就能進行呼吸。呼氣宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。不可將手上舉或掙扎，舉手反而易使人下沉。,迅速使淹溺者出水,自救：會游泳者，若因小腿腓腸肌痙攣而致淹溺，應息心靜氣，及時呼人援救，同時自己將身體抱成一團，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將痙攣（抽筋）下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指蹺起來，持續用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止。一次發作之后，同一部位可以再發痙攣，所以對疼痛處要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后亦應再按摩和熱敷患處（圖1）。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰面位，以兩足游泳。,迅速使淹溺者出水,圖1 溺水的自救,他救：救護者應鎮靜，盡可能脫去衣褲，尤其要脫去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。對筋疲力盡的淹溺者，救護者可從頭部接近。對神志清醒的淹溺者，救護者應從背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者的頭頸，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸邊（圖2）。,迅速使淹溺者出水,圖2 溺水的他救,如救護者游泳技術不熟練，則最好攜帶救生圈、木板或用小船進行救護，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。,救援時要注意，防止被淹溺者緊抱纏身而雙雙發生危險。如被抱住，應放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。,迅速使淹溺者出水,膝頂法,肩頂法,抱腹法,注意事項：動作迅速、保持淹溺者頭胸部下垂,倒水方法,急救護理,醫院內救護 1.迅速將病人安置于搶救室內，換下濕衣褲，蓋被子保暖。 2.維持呼吸功能 3.維持循環功能 4.對癥處理,對癥處理,糾正低血容量 海水淹溺者靜滴5葡萄糖溶液 淡水淹溺者靜滴3氯化鈉溶液 防治腦水腫：脫水劑、皮質激素 防治肺部感染 防治急性腎功能衰竭 注意觀察有無并發癥 糾正水、電解質和酸堿平衡,護理要點,密切觀察病情變化 1.嚴密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度， 判斷呼吸困難程度。 2.注意監測尿的顏色、量、性質，準確記錄尿量。 輸液護理 復溫護理 心理護理,觸電,概述,病情評估,救治與護理,觸電的概述,定義：電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流或電能量（靜電）通過人體引起的組織損傷或器官功能障礙甚至死亡。高電壓還可引起電熱灼傷。閃電損傷（雷電）屬于高電壓損傷范疇。,常見觸電原因 1.主觀因素：違章違規操作、缺乏安全用電知識，設備簡陋或私拉、私接電線，不懂避雷知識 2.客觀因素：在高溫、高濕工作場所或腐蝕性化學性車間工作，特別是在霉雨季節，電器絕緣性能降低，人體因出汗、皮膚潮濕，造成皮膚接觸點的電阻明顯降低 3.意外事故：如暴風雨、火災、交通事故等均可造成電線斷裂而造成電擊傷事故。,觸電的概述,發病機制:一是引起心室顫動，導致心臟停搏， 此常為低壓觸電死亡原因。二是對延髓呼吸中樞的損害，引起呼吸中樞抑制、麻痹，導致呼吸停止，此常為高壓觸電死亡原因。 主要發病機制是組織缺氧,觸電的概述,觸電方式 1.單相觸電：最常見 2.二相觸電 3.間接接觸觸電 （主要是跨步電壓觸電）,觸電的概述,觸電的概述,影響觸電損傷程度的因素,1.電流種類：交流電比直流電危險,2.電流強度：強度越強，損傷越大,3.電壓高低,4.人體電阻,5.通電途徑,6.電流接觸時間, 2MA以下電流，手指接觸產生麻刺感覺； 1020MA電流，手指肌肉持續收縮，不能自主松開電極，并可引起劇痛和呼吸困難； 5080MA電流，可引起呼吸肌麻痹和室顫； 90100MA、5060周率交流電即可引起呼吸肌麻痹，持續3”心跳也即停止而死亡； 220250MA直流電通過胸腔即可致死。,電流強度, 電壓越高，損害越重；低電壓強電流造成局部燒傷；一般（干燥）情況下，24V是安全電； 220V電壓，可造成室顫而致死； 1000V電壓，可使呼吸中樞麻痹而致死； 2201000V，致死原因兩者兼有； 高電壓可使腦組織點狀出血、水腫軟化。,電壓, 直接影響后果（VIR，I=V/R）； 潮濕條件下：接觸12V電壓就有危險，2040V電壓作用于心臟也可致死； 冬季及皮膚干燥時，皮膚電阻可達500001000000歐姆；皮膚裂開或破損時，電阻可降至300500歐姆。,電阻,神經血管肌肉內臟皮膚肌腱脂肪骨骼,機體組織電阻由小到大排列順序：, 實驗證實，延時0.03”的1000MA電流和延時3”的100MA電流均可引起室顫； 人體不引起室顫的最大電流116/t1/2 MA（t=電擊持續時間）；若t1”，則安全電流是l16MA；若t4”，則安全電流為58MA； 通電0.025”（25毫s），任何電流均不致造成電擊傷。,接觸時間, 電流由一手進入，另一手或一足通出，電流通過心臟，即可立即引起室顫； 電流自一足進入經另一足通出，不通過心臟，僅造成局部燒傷，對全身影響較輕。觸電死亡原因（除外嚴重并發癥）：室顫、呼吸麻痹、電擊性體克； 一般認為，高電壓觸電主要死因為呼吸麻痹，低電壓觸電主要死因為室顫；兩種變化互相影響。,電流通過人體的線路,病情評估,受傷史 臨床表現 實驗室檢查,臨床表現,局部癥狀 1.低壓電引起的燒傷，傷面小，與健康皮膚分界清楚，焦黃或灰白色，無痛干燥。 2.高壓電引起的燒傷，面積大，傷口深，傷口多呈干性創面。,臨床表現,全身癥狀 1.輕型：表現為精神緊張、面色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳增快。 體格檢查：無陽性體征 2.重型：表現為神志清楚病人，有恐懼、驚慌、心悸和呼吸頻率快；昏迷病人則出現肌肉抽搐、血壓下降、呼吸由淺快轉為不規則以至停止，心律紊亂，很快導致心臟停搏。 體格檢查：呼吸改變、心臟聽診異常,急救護理,救護原則 嚴格按搶救規程處理，迅速將病人脫離電源，分秒必爭，盡快進行有效的搶救。,急救護理,現場救護 1.迅速脫離電源 （1）關閉電掣 （2）挑開電線 （3）切斷電線 （4）拉開觸電者 2.輕型觸電：就地觀察和休息 3.重型觸電：立即進行心肺復蘇等搶救,急救護理,醫院內救護 1.維持有效