ERCP在膽管結石診治中的應用,的定義,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即內鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經內鏡活檢孔道插入一造影導管，并進入乳頭開口部，膽管或胰管內，注入造影劑，做線胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為ERCP,ERCP的發展史,1968年，美國喬治.華盛頓大學首次報道ERCP操作,成功率僅有25%。1973、1974年Kawai和Classen首次采用內鏡乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結石我國1978年原衛生部部長陳敏章進行了國內第一例ERCP。經過40年的發展，目前ERCP已經成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。,ERCP現狀,以治療性ERCP占絕大多數北京地區，上海地區，天津，廣東ERCP開展普及縣級醫院可以常規開展ERCP成功率由70年代84提高到90年代96.1,ERCP現狀,ERCP是衡量消化科業務水平的一個主要標準需要普外科、微創外科及放射科的大力支持。,膽石癥,膽石癥的發生率幾乎占世界人口的10%20%，其中30%的結石位于膽管內。膽管結石比膽囊結石的危害大我國是膽石癥高發地區,膽石分類,根據成分分類：膽色素結石膽固醇結石混合性結石,膽石分類,根據位置分類：乳頭壺腹部嵌頓結石膽總管結石肝總管結石左、右側肝管結石肝內小膽管結石膽囊管結石膽囊結石,膽管解剖,膽管結石危害,梗阻性黃疸化膿性膽管炎急性胰腺炎肝損害,膽管結石診斷方法,B超 ：首選方法 ，比較準確CT ：比較準確，受結石成分影響較大MRCP：準確，基本替代ERCPERCP：金標準,ERCP在膽管結石診斷中的應用,膽管結石ERCP表現：膽管內充盈缺損，或伴有膽囊腫大、肝內外膽管擴張、主胰管擴張。,ERCP膽總管結石影象,治療絕對適應癥,膽總管、肝總管結石，包括同時合并膽囊結石者,治療禁忌證,有上消化道狹窄，梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌者有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術者,ERCP在膽管結石治療中的應用,所需基本技術：ERC（內鏡下逆行膽管造影）EST（內鏡下乳頭括約肌切開）內鏡下膽管碎石、取石ENBD（內鏡下鼻膽管引流術）,乳頭括約肌切開術(EST),內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincteropapillotomy,EST)是在ERCP診斷技術的基礎上發展起來的一種內鏡治療方法，意在內鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管末端部分，此項技術目前已廣泛應用于膽管結石，膽管末端良性狹窄，急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療,鼻膽管引流術,內鏡鼻膽管引流術(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一種較為簡單的內鏡膽道外引流方法,它采用一根細長的塑料管通過內鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經鼻孔引出體外.ENBD簡便安全,是臨床常用的膽道引流措施.,鼻膽管引流術應用,不能耐受較長時間操作多發結石不能一次取凈不能確定結石已取凈或者左右肝管內有碎石很難取出內鏡下取石困難且黃疸重、肝功者極差者,療效,操作成功率可達95第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院 59例急性化膿性膽管炎 采用ENBD引流三天內95的病人體溫，血象恢復正常,EST取石操作過程,EST取石操作過程,膽囊結石合并膽總管結石治療方案,發病率為12%-21% 傳統治療方案：膽囊切除膽總管切開取石T型管引流,膽囊結石合并膽總管結石治療方案,微創治療方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后盡快LC（腹腔鏡膽囊切除術）,微創治療方案優勢,治愈率高，殘余結石率低創傷小，恢復快，并發癥少內鏡治療成功后，即使LC中轉手術，也可以避免膽總管探察取石并留置T型管ERCP可重復性好，即使LC后膽總管殘留結石也可再次內鏡下取石,ERCP治療膽管結石的主要并發癥,出血穿孔急性胰腺炎結石嵌頓 文獻報告并發癥總發生率約為10.5%,總結,傳統的外科手術治療膽管結石創傷大，并發癥多，療程長，治療費用高，對患者術前準備和狀態要求高。ERCP技術與之相比有很多優點：1、ERCP的檢查和治療都是微創的，微創是現代醫學現代化、高科技化的特征。2、ERCP相對簡便，對患者術前狀態要求相對較低。3、ERCP可以重復操作，易于反復治療和復查。4、 ERCP的主要并發癥已經明確，發生