胸腰椎椎體后凸成形術,銀川市第一人民醫院骨二科,背景,椎體骨折時骨質疏松癥患者最常見骨折嚴重影響生活質量和生存率微創椎體強化技術開創了這類骨折治療新紀元94年Wong和Reiley等設計球囊擴張后凸成形術98年美國FDA批準應用于臨床接受該手術的患者已超過230，000人手術椎體超過270，000節段,手術適應癥,最佳適應癥 具有疼痛癥狀的原發或繼發性的胸腰椎椎 體骨質疏松性壓縮骨折擴大到 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細胞瘤、椎體 骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等 姑息性治療胸腰椎創傷性骨折,禁忌癥,無痛的骨質疏松椎體壓縮骨折或椎體骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團塊，術前必須對凸出的骨塊或腫瘤進行評估，是否在球囊擴張時會被擠壓入椎管,病變椎體后壁骨質破壞或不完整者，也是相對禁忌癥椎體骨折合并神經損傷成骨性轉移性腫瘤者出凝血功能障礙或有出血傾向者嚴重心肺疾病者或體質極度虛弱不能耐受手術者,治療經驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大 禁忌癥已發生改變 從前的禁忌癥已變為相對禁忌癥或適應癥,治療目的,增強椎體強度和穩定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復椎體高度,脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥,手術椎體的確定,單憑X線片上椎體的壓縮程度與病史長短往往不能判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段多椎體的骨折可能發生于不同時期，并非每個被壓縮椎體都是責任椎體，需要手術治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術椎體時起重要作用,骨折塊間存在微動，可引起水腫，表現為T1WI低信號和T2WI高信號及STIR高信號但部分老年患者椎體內脂肪含量較多，在T1WI呈局灶性或彌漫性高信號，在T2WI呈中等信號，即使椎體存在骨折活動，因出血和脊髓水腫，責任椎也可在T1WI和T2WI上表現為中等程度,綜上述，加做短TI反轉恢復序列（STIR）檢查，抑制脂肪信號，如果STIR序列表現為高信號，則說明椎體水腫，為責任椎體,當椎體T1WI、T2WI及STIR序列上無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩定狀態，為非責任椎體，可不予治療。相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應考慮為責任椎體，予以手術。,對不能行MRI檢查者可行核素骨掃描結合CT判斷責任椎體可協助排除脊柱轉移瘤引起的病理性骨折的主要輔助檢查,手術入路,經椎弓根途徑（T10-L5) 經椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側椎體側方（頸椎）,經椎弓根途徑,調整C臂顯示患椎為標準位象。側位透視下，當針至椎弓根的1/2時，正位透視如針尖位于椎弓根影的中線處，則說明進針正確，否則應予調整繼續鉆入針尖至椎弓根體后壁時，正位透視針尖如位于椎弓根的內側緣，說明進針方向正確，否則應予調整。側位透視下，繼續鉆入2-3mm后停止。抽出穿刺針內芯，置入導絲,拔出穿刺針套管，按續沿導針置入擴張套管、工作套管到椎體后緣皮質前方2-3mm處當側目而視位顯示鉆頭尖到達椎體1/2處時，正位應顯示鉆頭尖不超過椎弓根影與棘突連線1/2處；當側位顯示鉆頭尖到達椎體前緣時，取出鉆頭后穿入11-15G穿刺活檢針(Jamsh id活檢針) 作造影以顯示椎體內情況，使穿刺針不注入靜脈叢內，評價椎體后壁完整性正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣,用帶芯的骨水泥推入管探測，證實椎體前緣皮質未破，然后放入可擴張球囊，其理想位置應為側位顯示其位于患椎前3/4處，由后上向前下傾斜，取出球囊，灌注骨水泥一般一個椎體6-10ml就可，一側椎弓根注入或兩側椎弓根注入均可,術前 術后,術前 術后,經皮球囊擴張椎體成形術,一種新型的椎體成形術椎弓根入路穿刺同前，置入導針后 沿導針放入一根套管針，沿套管放入可擴張球形氣囊，然后向氣囊內充氣擴張，氣囊到椎體任一皮質緣終止放出氣囊內氣體，移走氣囊，在空腔內注入骨水泥,術前 術后,高位胸椎入路,球囊工作通道的直徑往往大于4.2mm ，而上胸椎（T4-6）的直徑在2.2-7mm之間（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不總是適合上胸椎上胸椎的椎弓根與矢狀面的夾角過小以及椎體相對較小，增大了將工具內聚使球囊進入椎體中央的難度穿刺針的植入對于手術的重要性來說相對較小，因為骨水泥將有效的離心性分布，術中椎體高度的增加依賴于終板下球囊的中央擴張,患者置于俯臥位，正位片上棘突在椎體的正中線，終板平行，椎弓根雙側對稱。側位片上椎弓根重疊，終板平行，椎體后壁成一線。正位像上，針尖應該對著椎弓根上外緣在相應的側位像上，針尖應該對著椎弓根上下緣之間，在小關節前方，靠近椎弓根基底部。小關節后方針尖的投影在橫突上，在這種情況下，穿刺點位置應該更靠上，使得穿刺針在橫突下沿著助骨頸部前行,一旦針針位置置入精確，穿透椎弓根外側皮質。在側位片上，穿透后壁進入椎體之前，正位片上針尖應該在椎弓根球內。只有當在側顯示穿透椎體后壁之后，正位像上針尖才能越過椎弓根內緣嚴格參照這些標志對于避免穿透脊柱是必須的,骨水泥灌注技術,骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞Loeffel等在實驗中證實，骨水泥的粘滯度是降低PMMA滲漏的重要因素。實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機,注射的過程應在透視監測下進行，當骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發現骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風險增高。,胸椎注射骨水泥3-4ml以內，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應警惕骨水泥已經滲漏至椎體外,并發癥及預防,1骨水泥滲漏問題 危害：水泥可漏入椎管、神經孔、周圍肌肉系 統、和血管擴散入肺 原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術者缺乏耐心 避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁,2感染問題表現：術后感染可能是局部的傷口感染或者經通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格,3再骨折流行病學：新發椎體骨折30-60%發生在臨近節段，主要與基礎疾病骨質疏松癥有關治療：抗骨質疏松治療4術后一過性發熱,術前風險,治療方法是否正確？1.原則上椎體后凸成形術不能替代已有的脊柱創傷骨折手術，但它可以替代保守治療和有選擇性的開放手術2.椎體后凸成形術的適應證被限定在A1.1型、A1.2型和有選擇性的A1.3椎體骨折3.對于有間歇性跛行等神經損傷的脊柱疾患不應采用，因骨水泥注射無法解決這些問題,所選擇病例是否正確？1.患者必須能夠接受全麻或者在局麻下能夠持續保持仰臥位或仰臥位接受手術2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（臨近的解剖結構使影像學重疊）確認解剖標志困難，以至手術操作不安全時建議放棄,術者是否有資格？1.術者需參加椎體和后凸成形術的理論實踐課程足夠的手術操